抗心律失常药

1、第二十三章 抗心律失常药Antiarrhythmic drugs,2,Cardiac electrical activity and ECG,3,Cardiac electrical activity,4,5,Atrial flutter,6,Atrial fibrillation,7,Ventricular fibrillation,8,心律失常分类,缓慢型心律失常 (bradyarrhythmia) 窦性心动过缓 （病窦综合征） 传导阻滞,快速型心律失常 （tachyarrhythmia） 房性期前收缩 心房纤颤 心房扑动 室性期前收缩 阵发性室上性心动过速 室性心动过速 心室颤动,9,正

2、常心肌电生理,心肌细胞分类： 工作细胞：心房肌和心室肌 兴奋性、传导性，收缩性，无自律性 自律细胞：起搏细胞和浦肯野细胞 兴奋性、传导性、自律性，无收缩性,10,正常心肌电生理,兴奋性（excitability)： 心肌细胞受刺激后产生动作电位的能力。 阈电位下移或静息电位上移均增加兴奋性。 自律性（automaticity)： 在无外来刺激的条件下, 心肌细胞自动产生节律性兴奋的特性。 动作电位4相自动除极速率决定自律性。,11,兴奋性与自律性,12,正常心肌电生理,传导性（conductivity)： 动作电位0相除极速率决定传导性。膜反应性是决定传导速度的重要因素。 有效不应期（effe

3、ctive refractory period, ERP)和动作电位时程（action potential duration，APD）,13,膜电位越负，0相最大上升速率越快， 动作电位振幅越大，传导速度越快,膜反应性与传导速度（传导性）,14,不应期与动作电位时间 局部去极化（局部性兴奋） 全面去极化（扩布性兴奋）,动作电位时间,绝对不应期,有效不应期,+40 +20 0 -20 -40 -60 -80 -100,0,15,Heterogeneous APs in heart,16,Ion channels and AP,0,1,2,3,4,17,心律失常发生的电生理学机制,冲动形成障碍：

4、自律性异常是引起异位 心律失常的主要机制 之一 后除极和触发活动是引 起心律失常的一个重要 因素,单纯性传导障碍，包括 传导减慢、传导阻滞及 单向传导阻滞 折返激动 （reentrant excitation),冲动传导障碍：,18,自律细胞频率变化的机制,膜电位 (mV),19,mV,t(s),正常动作电位,20,mV,t(s),早后除极（early afterdepolarization, EAD)与触发活动,21,mV,t(s),迟后除极 （delayed afterdepolarization, DAD）,触发活动,22,A. 正常冲动传导,A,B,C,23,B.折返激动的形成机制,A

5、,B,C,24,抗心律失常药的基本电生理作用,降低自律性 减少后除极和触发活动 改变传导性，终止或取消折返激动 加快传导取消单向传导阻滞 减慢传导变单向传导阻滞为双向传导阻滞,25,抗心律失常药的基本电生理作用,改变不应期，终止或防止折返的发生 绝对延长ERP：延长 APD、 ERP，以延长ERP更显著 相对延长ERP：缩短APD、ERP，以缩短APD更显著 使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化,26,抗心律失常药分类,27,I类 钠通道阻滞药,IA类：适度阻滞钠通道，对Vmax中等抑制，约30%,， 减慢传导，延长复极 IB类：轻度阻滞钠通道，对Vmax轻度抑制，约10%， 略减慢传导或不变，

6、加速复极 IC类：重度阻滞钠通道，对Vmax重度抑制，约50%， 明显减慢传导，对复极影响小,28,奎尼丁(quinidine),金鸡纳树皮所含的生物碱，奎宁的右旋体 直接作用 间接作用 1 降低自律性 1 抗M-胆碱作用 2 减慢传导 2 抗-受体的作用 3 延长ERP 4 防止后除极和触发活动,29,奎尼丁(quinidine),临床应用广谱 治疗各种快速性心律失常，常用于房颤和房扑 转复和预防室上性和室性心动过速重要的转复心律的药物之一,30,奎尼丁(quinidine),胃肠道反应 恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振 金鸡纳反应（chichonic reaction) 耳鸣、听力丧失、视

7、觉障碍、晕厥、谵妄等 心脏毒性反应 传导阻滞、心室复极明显延迟，奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速，Tdp）,31,利多卡因（lidocaine）,1. 降低自律性, 提高心室致颤阈。 2. 减慢传导。 3. 相对延长有效不应期，消除折返激动。 4. 防止后除极和触发活动。,32,Plasma concentration,33,临床应用,各种室性心律失常 # 洋地黄中毒引起的心律失常 # 急性心肌梗死、外科手术、麻醉等引起的 室性早搏、 室性心动过速及室颤,34,苯妥英钠（Phenytoin Sodium）,1 降低浦肯野纤维自律性； 2 抑制洋地黄中毒所致的晚后除极及触发活动，与洋地黄竞争N

8、a+，K+-ATP酶，用于强心苷中毒所致快速性心律失常； 3 心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常。,35,IC 类药（重度阻滞钠通道) 普罗帕酮、氟卡尼,共同的药理作用： 1. 明显阻滞钠通道 2. 对传导的抑制作用较强 3. 抑制 4 相钠内流 4. 对复极过程影响小,36,用途： 室上性及室性早搏、心动过速及房颤 不良反应：致心律失常，如传导阻滞，窦房结功能障碍，加重心衰等。,37,阻断受体对心脏的作用。 阻儿茶酚胺对 If、IKS、INa、ICa的激活作用 高浓度时的膜稳定作用。,类药： -肾上腺素受体阻断药,38,普萘洛尔（Propranolol）,作用： 1 抑制窦

9、房结自律性，运动及情绪激动时尤为明显 2 降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动 3 高浓度时有膜稳定作用，明显减慢房室结传导 4 延长 ERP,39,用途 室上性心律失常: 窦性心动过速、房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。对房颤、房扑者仅减慢其心室率而不能转复。 室性心律失常: 由运动和情绪激动所诱发的室性心律失常。,普萘洛尔,40,类药：选择性延长复极的药物,胺碘酮 （Amiodarone） 广谱 1. 阻滞钾通道，延长APD及ERP。 2. 阻滞钠通道、钙通道。 3. 非竞争性地阻断-、-受体。 4. 阻滞T3、T4与其受体结合。,41,降低自律性。 减慢传导速度。 显著延长APD及ERP

10、。 扩张冠脉、降低外周血管阻力，降低耗氧量、保护缺血心肌。,胺碘酮 （Amiodarone）,42,广谱抗心律失常药： 各种室上性及室性心律失常 将房扑、房颤及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律,胺碘酮 （Amiodarone）,43,不良反应与剂量大小及用药时间长短有关 心脏方面：窦性心动过缓、房室阻滞、Q-T间期延长，低血压、心功能不全。 消化道反应 眼角膜微粒沉淀，震颤、面部色素沉着 肺间质纤维化定期检查胸部X片。 甲状腺功能亢进或减退,胺碘酮 （Amiodarone）,44,抗心律失常药的致心律失常作用,致心律失常包括： 原有心律失常的加重、恶化 引起新的心律失常。 IC类易诱发致死性心律失常、心衰和使病情恶化。 IA类奎尼丁引起尖端扭转型室速，室颤。 III类d-索他洛尔等，过度延长APD的作用诱发心肌早后除极、触发活动、Tdp。,45,46,LQT2的分子机制,47,LQTs 的治疗,加快心肌复极化： 心脏快速起搏； 异丙肾上腺素或氯化钾； 镁制剂； 钾通道开放剂，如尼可地尔和吡那地尔增大心肌复极化电流，消除早后除极。,小结,广谱（房性，室性心律失常） IA 类： 奎尼丁（房性）；普鲁