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1、2012年临床执业医师资格考试 妇产科笔试应试培训,第8节 病理妊娠,妇产科理论应试辅导,六、妊娠剧吐 1. 定义指早孕反应严重，频繁呕吐，不能进食，发生体液失衡及新陈 代谢障碍，甚至危及孕妇生命 2. 治疗 1）心理治疗 2）住院治疗：补充水分、电解质及营养治疗，止吐治疗，纠正酸碱失衡 3）终止妊娠指征： 持续黄疸、持续蛋白尿、体温持续38以上、心动过速（120次/分）,第8节 病理妊娠,七、胎盘早剥 1. 定义 妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分 或全部从子宫壁剥离 2. 病理：底蜕膜出血并形成血肿 胎盘子宫卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液渗透至子宫浆膜层，子 宫表面呈

2、现紫蓝色瘀斑 3. 分度及表现： 度：胎盘剥离面积小，症状不明显 度：胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右，突发持续腹痛，疼痛程度与胎 盘后积血量呈正比。无或少量阴道流血，贫血程度与阴道流血不相符； 宫底升高，胎位可触清楚，胎儿存活 度：剥离面积超过胎盘面积1/2。较度重。休克程度与阴道流血不 成正比。子宫板状，胎位扪不清，胎心消失。 a：无凝血功能障碍； b：有凝血功能障碍,第8节 病理妊娠,4. 辅助检查：B超、血常规及凝血功能检查、DIC筛查试验. 5. 鉴别诊断：前置胎盘、先兆子宫破裂 6. 并发症 1）DIC 2）产后出血 3）急性肾功能衰竭 4）羊水栓塞 7. 处理 1）纠正休克 2）及

3、时终止妊娠： 阴道分娩指征：外出血为主，度，估计短时间能结束分娩 剖宫产指征：度，出现胎儿窘迫，需抢救胎儿；度，初产妇，短 时间不能结束分娩；度，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩； 破膜后产程无进展,第8节 病理妊娠,八、前置胎盘 1. 定义妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖 宫颈内口，其位置低于胎先露部。为妊娠晚期阴道流血最常见病因 2. 分类：3种 完全性（中央性）：胎盘完全覆盖宫颈内口 部分性：胎盘部分覆盖宫颈内口 边缘性：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达到宫颈内口，未覆盖宫颈内口 （低置胎盘：胎盘位于子宫下段，边缘接近但未达到宫颈内口） . 表现 ）症状：无诱因

4、、无痛性、反复阴道流血。 ）体征：子宫软，无压痛，大小与孕周相符。胎先露高浮，易发生胎位异 常。胎儿窘迫或死亡。闻及胎盘杂音。休克。 . 辅查：超、产后检查胎盘及胎膜（胎膜破口距胎盘边缘7cm),第8节 病理妊娠,5. 鉴别诊断：胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦 破裂、宫颈病变 6. 对母儿影响 1）产后出血；2）植入胎盘；3）产褥感染；4）早产及围产儿死亡率高 7. 处理 1）原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染 2）期待疗法指征：妊娠34周、胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流 血少、一般情况好的孕妇 期待治疗至36周，胎儿成熟，可适时终止妊娠 3）终止妊娠指征：休克

5、者（无论胎儿是否成熟）；36周以上；胎肺成熟；36周，出现胎儿窘迫；出血量多，危及胎儿；胎儿死亡或出现难以存活的畸形 4）剖宫产是处理前置胎盘的主要手段,九、双胎妊娠 1. 分类 1）双卵双胎：占70%。两个受精卵的遗传基因不完全相同。多为2个胎盘， 胎盘胎儿面有2个羊膜腔，中间有2层羊膜、2层绒毛膜 2）单卵双胎：由1个受精卵分裂形成。占30%。具有相同基因，4种类型 双羊膜囊、双绒毛膜单卵双胎：占30% 双羊膜囊、单绒毛膜单卵双胎：占68% 单羊毛膜、单绒毛膜单卵双胎：占1%-2% 联体双胎：罕见,第8节 病理妊娠,2. 处理 1）终止妊娠指征：合并急性羊水过多，压迫症状明显，呼吸困难，严

6、重 不适；胎儿畸形；母亲有严重并发症，如重度子痫前期或子痫；已到 预产期未临产，胎盘功能减退 2）分娩期 多数可经阴道分娩 第一胎儿娩出后，必须立即夹紧脐带，防止第二胎儿失血 应固定第二胎儿为纵产式 通常在20分钟左右第二胎儿娩出 剖宫产指征：第一胎儿为肩先露、臀先露；宫缩乏力，产程延长，经 保守治疗无效；胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩；联体双胎，孕周 26周；严重妊娠并发症需尽快终止妊娠（胎盘早剥、重度子痫前期）,第8节 病理妊娠,十、巨大儿及肩难产 1. 巨大儿胎儿体重4000g 肩难产胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，常规助产 方法不能娩出胎儿双肩 2. 巨大儿处理 1）剖宫产指

7、征：非糖尿病孕妇，胎儿体重4500g；糖尿病孕妇，胎儿体重4000g；第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重4000g，胎头停滞在中骨盆 2）新生儿处理：预防低血糖 3. 肩难产处理 屈大腿法/压前肩法/旋肩法/牵后臂娩后肩法/断锁骨法,第8节 病理妊娠,十一、羊水过多 1. 定义妊娠期羊水量超过2000ml。分急性和慢性2种 2. 病因：胎儿畸形、双胎妊娠（10倍）、糖尿病孕妇、子痫前期. 3. 辅查： 1）B超诊断标准：羊水平段7cm，羊水指数18cm 2）AFP升高 4. 鉴别诊断：双胎妊娠、葡萄胎、巨大儿 5. 处理 1）羊水过多合并胎儿畸形：及时终止妊娠 2）羊水过多合并正常胎儿 压迫

8、症状重者放羊水：不超过1500ml/次；必要时3-4周再次放羊水 对37周、胎肺不成熟者，尽量延长孕周 病因治疗：糖尿病、子痫前期治疗,第8节 病理妊娠,十二、胎儿生长受限 1. 定义胎儿未能达到应有的生长速率，足月胎儿体重2500g；或 胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重 的第10百分位数 2. 分类 1）内因性均称型：属于原发性。外表无营养不良表现，器官分化或成熟与孕龄相符，胎儿无缺氧表现。预后不良 2）外因性不均称型：属于继发性。外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称。有慢性缺氧及代谢障碍。 3）外因性均称性：为上述2型的混合型。外表呈营养不良表现。发育均称。有

9、缺氧及代谢障碍,第8节 病理妊娠,3. 诊断 1）临床指标 子宫长度、腹围值：连续3周测量，均低于第10百分位数 胎儿发育指数：小于-3 孕晚期每周体重增长停滞或缓慢 2）超声检查：头围与腹围比值、双顶径、羊水量、胎盘成熟度 4. 处理 1）孕期：治疗越早，效果越好 2）产科处理 适当放宽剖宫产指征,第8节 病理妊娠,十四、死胎 1. 死胎妊娠20周后胎儿在子宫内死亡 死产胎儿在分娩过程中死亡 2. 不良后果 死胎在宫腔内停留过久，可引起母体DIC 3. 处理 死胎一经确诊，尽早引产 注意排查凝血功能异常及对症处理 预防产后出血及感染,第8节 病理妊娠,十五、胎膜早破 1. 定义临产前胎膜破裂

10、 2. 辅查 1）阴道液pH6.5 2）阴道液涂片镜检：见羊齿状结晶 3）羊膜镜检查：直视下看不到羊膜囊 4）超声检查：提示羊水量少 3. 对母儿影响：羊膜腔感染、诱发早产、新生儿吸入性肺炎等 4. 处理 1）期待疗法指征：妊娠28-35周不伴感染、羊水平段3cm 2）阴道分娩：妊娠35周后，胎肺成熟，宫颈成熟 3）剖宫产,第8节 病理妊娠,十六、胎儿窘迫 1. 急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期 1）胎心率变化：重要变化 2）羊水粪染：度：浅绿色；度：深绿色或黄绿色；度粽黄色、稠厚 3）酸中毒：胎儿头皮血pH7.2，PO210mmHg，PCO260mmHg 2. 慢性胎儿窘迫 多发生在妊娠末期

11、1）胎动减少或消失：10次/12h 2）胎心率异常 3）胎儿生物物理评分：3分提示胎儿窘迫，4-7分提示胎儿可疑缺氧 3. 处理 1）急性胎儿窘迫剖宫产指征：胎心率120bpm或180bpm，伴羊水污染度；羊水污染度，伴羊水过少；CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；胎儿头皮血pH7.2,第8节 病理妊娠,第9节 妊娠合并症,妇产科理论应试辅导,一、妊娠合并心脏病 1. 在我国孕产妇死因中居第2位，为非直接产科死因第1位 2. 种类：先心病、风心病、妊娠期高血压疾病心脏病 3. 常见并发症： 1）心衰：最容易发生在妊娠32-34周、分娩期、产褥期 早期心衰特征：轻微活动后即出现胸闷、心

12、悸、气短；休息时心率110次/分，呼吸20次/分；夜间常端坐呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失 2）亚急性感染性心内膜炎；3）静脉栓塞和肺栓塞 4. 处理 1）不宜妊娠者，在孕12周前终止妊娠；发现早期心衰征象应立即住院 2）剖宫产指征：有产科指征及心功能-级。不宜再妊娠者，应行女扎术 3）产褥期：心功能-级者不宜哺乳,二、妊娠合并急性病毒性肝炎 1. 类型：以乙型肝炎最常见。重症肝炎为我国孕产妇死亡的主要原因 2. 母婴垂直传播：乙型、丙型、丁型肝炎的主要途径 3. DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因 4. 预防及处理 1）丙型肝炎无特异的免疫方法，减少医源性

13、感染是预防丙型肝炎的重要 环节 2）急性肝炎妇女至少在肝炎痊愈后半年，最好2年再妊娠 3）不宜哺乳者应及时回奶,第9节 妊娠合并症,三、妊娠合并糖尿病 1. 类型 1）糖尿病合并妊娠：妊娠前已有糖尿病 2）妊娠期糖尿病：妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出 现或发现糖尿病 2. 对母儿的影响 死胎、巨大儿、羊水过多、酮症酸中毒、胎儿畸形、新生儿低血糖. 3. 处理 1）血糖控制好，等待至妊娠38-39周终止妊娠 2）血糖控制不满意，及早抽取羊水，了解胎儿成熟情况，注入地塞米松 促胎肺成熟，胎肺成熟后终止妊娠 3）剖宫产指征：糖尿病病程10年，伴有视网膜病变及肾功能损害；重 度子痫前期

14、；有死胎、死产史的孕妇,第9节 妊娠合并症,第10节 遗传咨询、产前筛查及产前诊断,妇产科理论应试辅导,1. 出生缺陷的预防 1）一级预防：受孕前干预 2）二级预防：产前干预 3）三级预防：出生后干预 遗传咨询、产前遗传学筛查和产前诊断是出生缺陷一级和二级预防的 主要方法 2. 产前筛查常用方法 羊膜腔穿刺行羊水检查、绒毛活检、羊膜腔胎儿造影、胎儿镜检查、 超声检查、经皮脐静脉穿刺取胎血检测、胎儿心动图、MRI 3. 产前诊断常用方法 观察胎儿结构、染色体核型分析、基因检测、基因产物检测,第10节 遗传咨询、产前筛查及诊断,第11节 异常分娩,妇产科理论应试辅导,一、产力异常 1. 分类：协调

15、性/不协调性 2. 协调性宫缩乏力特点 宫缩的节律性、对称性和极性正常，但收缩力弱，持续时间短 3. 不协调性宫缩乏力特点 多见于初产妇，宫缩的极性倒置，节律不协调。多为原发性 4. 产程曲线异常 1）潜伏期延长：临产-宫口3cm。初产妇超过16h 2）活跃期延长：宫口3cm-10cm。初产妇超过8h 3）活跃期停滞：宫口不再扩张达2h以上 4）第二产程延长：初产妇超过2h，经产妇超过1h 5）第二产程停滞：达1h抬头无进展 6）滞产：总产程超过24h,第11节 异常分娩,二、产道异常 1. 狭窄骨盆分类 1）骨盆入口平面狭窄：骶耻外径18cm，前后径10cm，如扁平骨盆 2）中骨盆及骨盆出口

16、平面狭窄：坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径7.5cm，如漏斗骨盆 3）骨盆三个平面狭窄：外形属女性骨盆，三个平面均狭窄 4）均小骨盆：每个平面径线均小于正常值2cm 2. 诊断 1）估计头盆关系：胯耻征（+）头盆不称 2）骨盆外测量：骶耻外径18cm（扁平骨盆）；坐骨结节间径8cm，耻 骨弓角度90（漏斗型骨盆） 3）骨盆内测量：对角径11.5cm（扁平骨盆）；坐骨棘间径10cm（中骨 盆平面狭窄）；坐骨结节间径8cm，与出口后矢状径之和15cm（骨 盆出口平面狭窄）,第11节 异常分娩,3. 处理 1）骨盆入口平面狭窄 明显头盆不称：骶耻外径16cm，入口前后径8cm，足月活胎者，临 产后剖

17、宫产 轻度头盆不称：骶耻外径16.5-17.5cm，入口前后径8.5-9.5cm，足月 活胎体重15cm，经阴道分娩 反之，剖宫产 4）均小骨盆：头盆相称，阴道分娩；反之，剖宫产,第11节 异常分娩,三、胎位异常 1. 种类：胎头位置异常、臀先露、肩先露 2. 持续性枕后位 1）表现：胎头衔接较晚。协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢，有肛门坠胀 及排便感。宫口未开全即过早使用腹压宫颈水肿、产程进展异常 2）阴道检查： （LOT） 3）腹部检查 3. 处理 1）骨盆正常，胎儿不大时可试产 2）试产中出现胎儿窘迫、产程无进展、头盆不称等剖宫产,第11节 异常分娩,3.臀先露 1）分类：单臀先露或腿直臀先

18、露、完全臀先露或混合臀先露、不完全臀 先露 2）腹部检查及阴道检查 3）妊娠期处理：30周前不需处理。30周后矫正，如胸膝卧位、激光或艾 灸至阴穴、外倒转术（32-34周） 4）分娩期处理 剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重3500g、胎儿窘迫、 高龄初产、有难产史、不完全臀先露 5）产程处理 宫口开全后，堵外阴；会阴侧切术 分娩方式：自然分娩、臀位助产、臀牵引术 脐部娩出后，在8min内娩出胎头,第11节 异常分娩,第12节 分娩期并发症,妇产科理论应试辅导,一、子宫破裂 1. 梗阻性难产为主要病因，疤痕子宫、助产、宫缩剂使用不当等 2. 先兆子宫破裂表现：子宫病理缩复环、下腹压痛、

19、胎心率异常、血尿 3. 子宫破裂：分不完全/完全破裂 4. 处理 1）先兆子宫破裂：抑制宫缩，立即剖宫产 2）子宫破裂：无论胎儿是否存活，尽快手术治疗 3）必要时切除子宫,第12节 异常分娩,二、产后出血 1. 定义胎儿娩出后24h内失血量超过500ml 2. 发生时期：胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2h、产后2h 至24h 3. 病因：宫缩乏力+胎盘因素+软产道裂伤+凝血功能障碍 4. 诊断 1）宫缩乏力：阴道流血出现在胎盘剥离后，子宫轮廓欠清楚，软 2）胎盘因素：胎儿娩出后10min内胎盘未娩出，阴道大量流血 3）软产道裂伤：胎儿娩出后阴道流血，色鲜红 会阴裂伤分4度 4）凝血功

20、能障碍：出血不凝,第12节 异常分娩,4. 处理 1）原则：迅速止血，纠正休克，控制感染 2）宫缩乏力：加强宫缩是最有效的止血方法 按摩子宫、催产素宫体注射、宫腔纱条填塞、结扎子宫A上行支或髂 内A、必要时子宫切除,第12节 异常分娩,第13节 异常产褥,妇产科理论应试辅导,一、产褥感染 1. 产褥病率分娩24h后的10日内，每日口表测体温4次，间隔4h，有 2次体温38 2. 产褥感染分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身 感染 3. 病因 1）需氧性链球菌（外源性）、STD病原体、厌氧菌 2）途径：外源性/内源性 4. 表现：发热、疼痛、异常恶露 5. 分类：急性外阴、阴道、宫颈

21、炎、急性子宫内膜炎、急性盆腔结缔组 织炎和急性输卵管炎、急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎、血栓静脉炎 脓毒血症及败血症 6. 治疗,第13节 异常产褥,二、晚期产后出血 1. 定义分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。产后1-2周发 病多见 2. 病因 胎盘残留、子宫复旧不良、子宫感染、剖宫产术后子宫切口愈合不良 或裂开、产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤 3. 处理,第13节 异常产褥,第14节 女性生殖系统炎症,妇产科理论应试辅导,一、生殖道防御机制 1. 阴道生态平衡 雌激素+乳杆菌+阴道pH（4.5，自净作用） 二、细菌性阴道病（BV） 1. 诊断标准 匀质、稀薄、白色阴道分泌物，

22、可有臭味 阴道pH4.5 胺臭味试验（+） 线索细胞（+）：20% 2. 治疗：全身治疗为主（甲硝唑等），局部治疗，性伴侣不需常规治疗， 妊娠期处理,第14节 女性生殖系统炎症,三、外阴阴道假丝酵母菌病（VVC） 1. 病原体：多为白色念珠菌（假丝酵母菌） 2. 病因 3. 典型白带：白色豆渣样或凝乳样 4. 单纯性/复杂性VVC 5. 诊断：白带涂片镜检或培养 6. 治疗 消除诱因、抗真菌治疗、妊娠期治疗、性伴侣不需常规治疗,第14节 女性生殖系统炎症,四、滴虫性阴道炎（TV） 1. 病原体：阴道毛滴虫 2. 传播途径：性交为主 3. 典型白带：黄白稀薄泡沫样白带 4. 诊断：白带涂片镜检（

23、悬滴法多用） 5. 治疗 全身用药为主，局部治疗为辅，妊娠期治疗，性伴侣常规治疗,第14节 女性生殖系统炎症,五、盆腔炎性疾病（PID) 1. 诱因 2. 病理类型 3. 表现：差异大 4. 诊断标准（CDC)：最低标准、附加标准、特异标准 5. 处理 1）半卧位 2）抗生素治疗 原则：经验性、广谱、及时、个体化 3）支持疗法 4）手术治疗,第14节 女性生殖系统炎症,第15节 外阴上皮内非瘤样病变,妇产科理论应试辅导,第15节 外阴上皮非瘤样病变,一、类型 包括外阴硬化性苔癣、外阴鳞状上皮增生。 以外阴色素脱失和瘙痒 为特征，病因不明。又称外阴白色病变 二、外阴硬化性苔癣 1. 可发生于任何

24、年龄，以绝经后和青春期最多见 2. 典型病理特征：表皮层过度角化、毛囊角质栓塞、棘层变薄伴基底细 胞液化变性、上皮脚变钝或消失、黑素细胞减少 3. 表现：外阴瘙痒（较鳞状上皮增生轻）、性交困难。 4. 典型体征：外阴及肛周皮肤萎缩变薄 5. 确诊手段：病理活检（多点取材） 6. 治疗：一般治疗/局部药物治疗（丙酸睾丸酮油膏等）/激光/手术/海 扶.,三、外阴鳞状上皮增生 1. 又称增生性营养不良。以外阴瘙痒、鳞状上皮细胞良性增生为主要特征。多见于50岁前的中年妇女或绝经后期女性 2. 诱因：外阴皮肤长期潮湿、摩擦、分泌物刺激 3. 表现：外阴奇痒，外阴增厚似皮革，呈苔癣样变 4. 确诊手段：病

25、理活检（多点取材） 5. 鉴别诊断：白癜风、外阴阴道炎 6. 治疗 一般治疗/局部药物治疗（糖皮质激素控制瘙痒）/手术/激光 /海扶.,第15节 外阴上皮非瘤样病变,第16节 女性生殖器官肿瘤,妇产科理论应试辅导,一、外阴癌 1. 占女性生殖器恶性肿瘤3%-5%，多见于60岁以上妇女，以鳞癌最常见 2. 表现：主要为外阴瘙痒，以晚间为重 3. 体征：晚期病灶呈溃疡状或结节状，有色素沉着。可累及外阴、会阴或 肛周的如何部位。可单发或多发。分为中线型和侧位型 4. 诊断：病理活检 5. 处理 手术治疗为主，辅以放疗及化疗 1）手术治疗： O期：多发病灶行单纯外阴皮肤切除；单发病灶行病灶局部切除 期

26、：A期行外阴+同侧腹股沟淋巴结清扫术。B期病变位于中线者 行外阴广泛局部切除+双侧腹股沟淋巴结切除术 期：外阴广泛切除术+双侧腹股沟淋巴结切除术 2）放疗 3）化疗,第16节 女性生殖器官肿瘤,二、宫颈癌 1.病因： 1）感染因素：HPV、HSV. 2）高危因素：过早性生活、早婚、多个性伴侣、性生活活跃及不洁、早 育、多产、密产。性伴侣包皮过长、配偶患宫颈癌史. 2. 病理：CIN（分3级）、浸润癌 1）鳞癌：占80%-90%。巨检4种类型：外生/内生/溃疡/颈管型 2）腺癌：占10%-15% 3）腺鳞癌：占5% 3. 转移途径：直接蔓延/淋巴转移/血行转移 一级淋巴结组：宫旁/宫颈旁/输尿管

27、旁/闭孔/髂内/髂外L 二级淋巴结组：髂总/腹股沟深/腹股沟浅/腹主动脉旁L 4. FIGO分期,第16节 女性生殖器官肿瘤,5. 表现：接触性阴道流血、阴道分泌物增多. 6. 辅查 1）宫颈刮片检查：简单易行的筛查方法 2）阴道镜检查：细胞学检查异常者，在阴道镜定位下宫颈活检 3）宫颈及宫颈管组织活检术：确诊手段 4）宫颈锥形切除术：细胞学多次阳性，阴道镜和宫颈活检阴性. 7. 治疗 1）CIN：2-3级宫颈锥切术；年龄较大，无生育要求者切除子宫 2）宫颈癌：手术治疗或放疗，化疗为辅,第16节 女性生殖器官肿瘤,A1期：无生育要求者行筋膜外子宫切除；有生育要求者行宫颈锥形切除 术。有脉管间隙

28、浸润者行改良根治性子宫切除+盆腔L清扫术 A2期：改良根治性子宫切除+盆腔L清扫术。有生育要求者，行宫颈大锥 切或根治性宫颈切除+盆腔L清扫术 B1期、A期（4cm者）：改良根治性或根治性子宫切除+盆腔L切除术 B2期、A期（ 4cm者）：新辅助化疗+根治性子宫切除+盆腔L切除术 B期后：根治性放疗或放化疗 3）预防 4）预后及随访,第16节 女性生殖器官肿瘤,三、子宫肌瘤 1. 女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多见于30-50岁妇女 2. 分类（按宫体肌瘤与子宫肌壁的关系） 肌壁间/浆膜下/粘膜下肌瘤 3. 病理：肌壁间肌瘤有假包膜，与肌层界限清楚，见漩涡结构. 4. 变性：玻璃样变/囊性变/

29、红色变/肉瘤变/钙化/脂肪变 5. 表现：月经改变、白带增多、压迫症状、下腹部包块、疼痛 注意月经改变的机制？子宫肌瘤发生腹痛的原因？ 6. 诊断：B超、宫腔镜检查、探宫腔、MRI、诊断性刮宫. 7. 处理 随访观察/药物治疗/手术治疗 8. 子宫肌瘤合并妊娠的处理,第16节 女性生殖器官肿瘤,四、子宫内膜癌 1. 病因：雌激素依赖型/非雌激素依赖型 2. 病理：内膜样腺癌多见（80%）、乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌 3. 转移途径：直接蔓延、淋巴转移、血行转移 4. 症状：异常阴道流血（如绝经后）、阴道排液、疼痛. 5. 确诊手段：分段诊刮 6. 治疗 1）手术治疗为主，放疗或化疗为主 期：

30、筋膜外子宫切除+双附件切除，酌情盆腔L及腹主动脉旁L清扫 期：广泛子宫切除+双附件切除+盆腔L切除及腹主动脉旁L清取样 晚期：肿瘤细胞减灭术 2）放疗、化疗、激素治疗,第16节 女性生殖器官肿瘤,五、卵巢肿瘤 1. 卵巢癌的死亡率居妇科恶性肿瘤首位 2. 组织学类型 1）上皮性肿瘤（最常见）：浆液性/粘液性. 2）生殖细胞肿瘤：畸胎瘤/无性细胞瘤/内胚窦瘤. 3）性索间质肿瘤：颗粒细胞瘤/卵泡膜细胞瘤/纤维瘤. 4）转移性肿瘤 3. 卵巢癌转移途径：直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移、血行转移 4. 注意良恶性卵巢肿瘤的鉴别要点 5. 肿瘤标志物检测:CA125、CEA、AFP、E、HCG. 6.

31、并发症：蒂扭转、破裂、感染、恶变,第16节 女性生殖器官肿瘤,7. 治疗 1）良性肿瘤 2）恶性肿瘤 手术为主，化疗和放疗为辅 -期： 全面确定分期手术 保留生育功能手术条件：年轻有生育要求；A期；细胞分化好；G1或 交界性肿瘤、非透明细胞癌；对侧卵巢外观正常、剖视及病理（-）； 有随诊条件 -期：肿瘤细胞减灭术 化疗：上皮性较敏感，恶性生殖细胞瘤较敏感 放疗：无性细胞瘤最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感,第16节 女性生殖器官肿瘤,第17节 妊娠滋养细胞肿瘤,妇产科理论应试辅导,第17节 妊娠滋养细胞肿瘤,一、葡萄胎 1. 表现：停经后阴道流血、子宫异常增大、腹痛、卵巢黄素化囊肿. 2. 辅查：HC

32、G检查、B超检查 3. 鉴别诊断：流产、双胎妊娠、羊水过多 4. 治疗 1）一旦确诊，应在输液、备血条件下及时清宫 2）其他：卵巢黄素化囊肿、预防性化疗、子宫切除 5. 随访 1）HCG检查、妇科检查、胸片等 2）避孕,二、妊娠滋养细胞肿瘤 1. 类型：侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤 2. 表现：阴道流血、子宫复旧不全、卵巢黄素化囊肿持续存在、腹痛、 转移灶症状 3. 转移：最常见为肺部，其次为阴道、盆腔、肝和脑 4. 辅查：HCG、B超、CT、MRI、病理检查 5. FIGO分期,第17节 妊娠滋养细胞肿瘤,6. 侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别 7. 治疗 化疗为主，手术和放疗为辅 5-

33、FU+KSM方案、EMACO方案.,第17节 妊娠滋养细胞肿瘤,第18节 生殖内分泌疾病,妇产科理论应试辅导,一、功血 1. 定义用于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，而非器质性病变引起的 异常子宫出血 2. 类型：无排卵性/排卵性功血 (一）无排卵性功血 1. 病理生理：仅有单一雌激素刺激，无孕激素对抗，可发生雌激素撤退性/突破性出血 2. 病理：子宫内膜呈增生期，无分泌期变化 3. 辅查：诊断性刮宫术、B超、BBT、宫腔镜检查、激素测定、妊娠试验 宫颈粘液检查. 4. 治疗 1）青春期：止血、调整周期、促排卵为原则 2）绝经过渡期：止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为原则 3）止血方法

34、：人工周期、雌激素治疗、曼月乐、刮宫术.,第18节 生殖内分泌疾病,（二）排卵期功血 1. 黄体功能不足 1）表现：月经周期短，月经频发 2）辅查：BBT（双相型，高温期短于11日）、子宫内膜活检显示分泌不良 3）治疗：促卵泡发育、促LH峰、黄体功能刺激. 2. 子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全） 1）表现：月经周期正常，经期延长甚至达10日以上，经量多 2）辅查：BBT（双相型，高温期下降缓慢）、子宫内膜活检（月经期第5-6 日检查，分泌期内膜与增值期内膜并存） 3）治疗：孕激素、HCG.,第18节 生殖内分泌疾病,二、闭经 1. 原发性闭经女性有正常的第二性征发育，但年满16岁仍无月经来潮

35、 或年龄超过14岁尚无第二性征发育 2. 继发性闭经以往曾有规律月经，但出现月经停经6个月以上，或按自 身原来的月经周期计算超过3个月经周期以上者 3. 病因分类 1）子宫性闭经：因子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应引起的闭 经。如Asherman综合征、子宫内膜炎、子宫切除后、子宫腔内放疗后. 2）卵巢性闭经：因卵巢分泌的性激素水平低下或缺乏周期性变化导致的闭 经。如卵巢早衰、PCOS、卵巢功能性肿瘤、先天性卵巢发育不全或缺如 3）垂体性闭经：腺垂体病变或功能失调，继而影响卵巢功能所致。主要表 现为继发性闭经。如此提高梗死或损伤、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征,第18节 生殖内分泌疾病,4）下

36、丘脑性闭经：最常见。以功能性原因为主。中枢神经系统及下丘脑功 能失调或病变导致的闭经。如精神性因素、体重下降、神经性厌食、运 动性闭经、药物性闭经、颅咽管瘤、遗传缺陷导致的原发性闭经 4. 诊断步骤 1）孕激素试验：出现撤退性出血为（+），提示子宫性闭经（度闭经）。 如为（-），进一步做雌、孕激素序贯试验 2）雌孕激素序贯试验：出现撤退性出血为（+） 提示闭经原因不在子宫；若（-），应重复激素序贯试验，仍无出血，提示子宫性闭经 3）进一步寻找子宫外原因：雌孕激素试验（+），查血清FSH、LH、PRL。 若PRL25ug/L，称高催乳素血症，应排除垂体肿瘤。若PRL正常， FSH40U/L，提示

37、卵巢功能障碍。如FSH、LH均2，高度怀疑PCOS,第18节 生殖内分泌疾病,4）GnRH试验：即垂体兴奋试验，用以区别垂体与下丘脑病变。LHRH注射 后LH升高2-4倍以上，提示垂体功能正常，病变在下丘脑。若对次重 复试验，LH仍无升高，提示病变在垂体，如希恩综合征 5）其他：蝶鞍影像学检查、宫腔镜、诊断性刮宫、染色体检查. 5. 治疗 1）全身治疗 2）内分泌治疗 性激素替代治疗：适于先天性卵巢发育不全、卵巢早衰 诱发排卵：适于有生育要求者 溴隐亭：适于高催乳素血症 3）手术治疗：生殖器畸形矫正；Asherman综合征扩张宫腔并上环及给予 人工周期；肿瘤的手术治疗 4）ART,第18节 生

38、殖内分泌疾病,三、多囊卵巢综合征（PCOS) 1. 特征：持续无排卵、高雄激素、高胰岛素血症、胰岛素抵抗的内分泌 异常综合征。是导致育龄期女性月经失调及不孕的常见疾病 2. 表现：月经失调、不孕/多毛、座疮/肥胖/黑棘皮症 3. 诊断标准 1）稀发排卵或无排卵 2）高雄激素的表现和/或高雄激素血症 3）卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10cm3 4）以上3项中符合2项并排除其他高雄激素病因 4. 非肥胖型PCOS诊断：LH升高、LH/FSH2 5. 治疗原则：对抗雄激素、纠正代谢紊乱、促进排卵、肥胖者减轻体重 药物治疗/手术治疗/ART,第18节 生殖内分泌疾病,四、绝经综合征 1. 定义绝经前后妇女出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精 神心理症状 2. 内分泌变化 1）绝经前：卵巢衰退下丘脑及垂体功能衰退。停止排卵，E,促性腺 激素，FSH/LH1 3. 表现 1）月经紊乱 2）与雌激素下降有关症状：精神神经症状、血管舒缩症状、自主神经失 调症状、心血管症状、泌尿生殖道症状、骨质疏松 4. 诊断 1）卵巢储