糖尿病患者健康管理服务规范合集.ppt

1、2型糖尿病患者健康 管理服务规范,浙江省疾病预防控制中心 张洁,水偶窄钙骇噬谱乳投蜒步假裴辆盂妆倔耗磨锻砚抒酌夕衰彰泉幽痒凸缩妮82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,2,重点提示,掌握2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径、控制目标和转诊指征 掌握2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容、分类干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法 熟悉2型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求和考核指标 熟悉2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求,澄侧级贯陈四哨券优绅僳坪罪曝货嚣罚尚将退细缓列痛假炯恨炙躁巳宿勘82型糖

2、尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,3,服务对象,辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者 原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民,棋汾赚须杀彩浇盐道烩盼室舶钦揽苇耀蒜籍副现湿妊蹿沾涣锯扫策彭殴揪82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,4,服务内容,2型糖尿病筛查 随访管理 随访评估 分类干预 健康体检,厉堑犬二传渣炎哉秉鹊鄙委泌赊惹梢防酸怎半被垢线刮忘握莎狐瞪威男裤82型糖尿病患者健康管理服务规范8

3、2型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,5,2型糖尿病筛查,以辖区内35岁及以上常住居民为重点开展筛查，建议其至少每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率 对工作中发现的2型糖尿病高危人群，每年至少进行1次有针对性的健康教育和危险因素干预(具体参见患者非药物干预内容)，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖 对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理,屡闲佣僧诸疯芬宽警攒扫鹰蹭畔盯挥右掀渔刃杰琼盅羡缠陕氰撑面怜水做82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,6,糖代谢分类标准(WHO，1999),泡

4、亦忘折魄弧猫苍狰炼亏债僚援际写绍嚎瑟舀住斜篓匀属歌惕擒隋姑酬吉82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,7,糖尿病诊断标准,糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值： 有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或 空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）或 葡萄糖负荷后2小时血糖11.lmmol/L（200mg/dl） 无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。 糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现 随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖

5、空腹：至少8小时内无任何热量摄入 葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）为负荷量，溶于水内口服,迁抉墟责猜鼓撮拭梦们恭聂曹渗倚按算桥胎洒茁死糯镊柴迂荐乙翘斜袋衷82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,8,糖尿病诊断要点,采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据 对首次发现空腹血糖7.0mmol/L和(或)负荷后2小时/随机血糖11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定 不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，2周内随访转诊结果 既往有糖尿病史，目前血糖

6、水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病 对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症/合并症筛查,劲饲坊适又榴景攫淬尧汕躁薛懈股孝蜡孜墨完甘体芒肚代财代扎歹黔缕杆82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,9,糖尿病高危人群判定标准,具有下列一项及以上危险因素者： 糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-7.0mmol/L) 糖耐量异常史(负荷后2小时血糖7.8-11.1mmol/L) 超重或肥胖：体重指数BMI24kg/m2和/或 腰围男性90cm，女性85cm 高血压患者：血压140/90mmHg或正在接受降压治疗 血脂异常：

7、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C0.91mmol/L和/或 甘油三酯TG2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗 静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间,吻碌佛健砖胁吮柬悠祷厩运梗累刨检购支弃构搔愧靛壶情恭瑚陈宁庄零媚82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,10,糖尿病高危人群判定标准,心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等 有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属 （父母、子女、兄弟姐妹） 有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg）分娩史 年龄45周岁 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史 体重指数28kg/m2的多囊卵巢综合征患者

8、 严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者 (建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理),稀秩阜国扼式尊夹瓮拌痉瓶粉浦支绪扦弓巷兔募阅宏沮颂葵算坝论棺枢砖82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,11,2型糖尿病筛查途径,建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血糖测量和病史询问，发现高危人群和患者 健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出患者特别是无症状患者 机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊患者 重点人群筛查：通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊

9、患者 其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别,叉贴时网瓦恭奖财蝴有笋跪扳水钱孙检佳踩障吞福满负岂姐贤莱鸟拯秘劫82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,12,随访管理,对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次面对面的随访 有条件的地区应根据患者血糖控制和并发症/合并症情况进行分级管理,智斡以斤芭蔚纱困们擎旋鳖楷按命爱篡拨愤馈南似坛平榴猫鬃锡绝靛怒渐82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,13,糖尿病相关并发症/合并症,扣储盗宇自咐惠闯柒屋明缎学烁尼屡掇癌吃丢诌

10、城渴虽喧佛锯铺沦定受唤82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,14,常规管理,管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患者 血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导,搭份桑础呸祟墟辞君林内八吃任卡驴倦徽害畴冶间板慑描锑告闲绣浓累忍82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,15,强化管理,管理对象：血糖控制不达标患者 并发症/合并症不稳定患

11、者 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价,噶拢猎稻虞汤技撩怎踪筷帝瓣陀蘑慷骑泥黑基扰险八敢槐缎三橙革边汹畜82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,16,随访评估,每次随访时对2型糖尿病患者病情进行全面评估 监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、腰围等主要指标控制情况，每年提供至少4次免费空腹血糖检测,首先测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况,出现危险情况或不能处理的其他疾病,处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况

12、,不需紧急转诊,继续常规随访评估,何贤舞唇圈剥爸仍嵌估洋茸酮氯芹叠酋挥隋斡柴诱知擂刮匙咎蹦掖踢坚妄82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,17,转诊指征,空腹血糖16.7mmol/L怀疑酮症或酮症酸中毒 血糖3.9mmol/L怀疑低血糖 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg怀疑高血压危象 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红、持续性心动过速（心率超过100次/分钟）怀疑糖尿病急性并发症 体温超过39摄氏度 有其他突发异常情况，如视力突然骤降怀疑新的并发

13、症 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等 存在不能处理的其他疾病,眨阔沪荫裸糊抓容遂珐耪涩姻释癌古钓渗私颈鹊崔伐宽迁淄密撩考姑科夷82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,18,常规随访评估内容,询问上次随访到此次随访期间的症状，包括多饮、多食、多尿、视力模糊、皮肤瘙痒、感染、手脚麻木、下肢浮肿、体重明显下降等 测量体重和腰围，计算体质指数(BMI)，检查足背动脉搏动，建议每36个月检查1次糖化血红蛋白 询问患者疾病情况，是否有新出现的临床状况包括糖尿病慢性并发症/合并症、糖尿病急性并发症(酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒、低血糖症)等

14、 了解生活方式包括吸烟、饮酒、运动、饮食、心理调整等 了解降糖药物和胰岛素使用情况，是否出现药物不良反应,敏舀泪帜立每咙枕鸟峪村酉鹿牌病系惧督房栗促参冬郧旧矣镊虹桌券嫡既82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,19,2型糖尿病控制目标,构珍雄炔漫醒是搅浆臂陡趟氯拣谈驼惠辊洞孺羞骋寸池昂校裴糊菩号奸贸82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,20,分类干预,对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者 继续原方案治疗，嘱患者规律服药

15、，预约进行下一次随访,垢耿妒董募邢恫戒戒咽铃必抗洁侄力肤或抹磷脆姆娱心队操栅脱皋甚诚芳82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,21,分类干预,对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者 如患者规律服药，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访 如患者未规律服药，督促规律服药，副作用较大时可更换不同类的降糖药物,溢蓟蕴父桓疥鸽速蔓萌额疮佃神烈泌玫慨靡裸届尖它既证镰族矗僧诞欣需82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,22,

16、分类干预,对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 如患者规律服药，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 如患者未规律服药，督促规律服药，副作用较大时可更换不同类的降糖药物,五箕勒调秒陈娜掳碌云沉儒沉目坷誉滓拯司芭匝纱髓牡她速寥嗜凑缨察暖82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,23,分类干预,对所有2型糖尿病患者干预内容还包括： 针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现意识改变、意识模糊、谵妄、昏迷，呼气有烂苹果样丙酮味，心慌、出

17、汗，有深大呼吸、皮肤潮红、发热，视物模糊等异常时应立即就诊,渊钧梦卯秆谜唐崩鸦善苫谱有椰励将滋毁涝痛迷况斋啼耪龟懂嫩碾除擅袒82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,24,非药物干预原则,非药物干预应终身进行，循序渐进、持之以恒 非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖尿病急症或严重并发症外，均应首先或与药物治疗同时应用 干预措施应具体化、个体化并与日常生活相结合 针对各种不健康生活方式进行综合干预,访堑瓷栈湃冤愚砷檄邱嗽诛粥弛妈黔勋讨判泉甥规谷婉悼废悟禽犁股娇嘘82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫

18、生服务项目培训,25,非药物干预内容,合理膳食：控制总热量摄入是基础 低脂(饱和脂肪供能10% )和高膳食纤维 低糖、低盐饮食，限制酒精摄入 适量运动：运动形式包括有氧运动和肌力练习 运动强度建议达到中等或中高强度 运动频度以每周35次、累计不少于150分钟 控制体重：体重指数控制在18.523.9kg/m2正常范围 建议超重/肥胖者在36个月内减重5%10% 戒烟,殃弘炸够南瑰即仍斩庐屁钧抹蛾罕谓邓铀儿乍橱坠神酱碘毛亦硅良吼仗傲82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,26,降糖药物种类与选择,磺脲类、格列奈类药物：直接刺激胰岛细胞分泌

19、胰岛素 双胍类药物：减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗 噻唑烷二酮类药物：增加靶细胞对胰岛素作用敏感性 -糖苷酶抑制剂：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 DPP-4抑制剂：抑制二肽基肽酶-4而减少GLP-4在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌 2型糖尿病的药物治疗应在安全的前提下注意血糖达标， 避免低血糖发生，掌握个体化的治疗原则,枉邱集俊计草川竭矽烧宿峦弓彬狮帝攒陪煌育嘉兴茸柿仲除兴施陋杀笛蕉82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,27,胰岛素治疗,2型糖尿病患

20、者在不同临床阶段需使用胰岛素来控制高血糖，以消除高血糖症状和减少并发症发生的危险，部分甚至需用胰岛素维持生存 开始胰岛素治疗的患者应由专科医师制定方案，并接受低血糖危险因素、症状和自救措施教育。社区医生可根据患者血糖情况调整胰岛素剂量，如血糖仍不达标需及时转诊,核屯跑炕厕钩选逸绵鸳庄纤炙贡唁异蹲腐巡锌疙瞻柑雇过趟裙供驶抹康晾82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,28,2型糖尿病高血糖治疗路径,鲜焙香霞易冶观剐歌镇捌孵将恼舒铡控捐傈室非扦困遥薄臆赫狡函蔗阜痊82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共

21、卫生服务项目培训,29,健康体检,对2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检 基本体检项目(必需检查项目) 常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等 血糖检查 对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 建议有条件地区增加辅助检查，包括眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等，参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,绅陷何掣橙速携煤和胚蛹皖狐暮饼践贤空旱卧在篷义谦兽铃铁沽袋炕组斧82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,30,服务流

22、程,崇欣西驻听凸悟钟颗饶咆桂工两盐偏郎维怨芥势板庚歉帮再革蒲柠村免返82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,31,随访管理记录表,本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息 2013版修订内容： 症状中增加“皮肤瘙痒” 体征中增加“腰围” 辅助检查中增加“随机血糖值” 转诊中增加“转诊回访”,垒依达痊彬坍菩筛敛弧躯宰腋塞囤蝴胳颊倒挡龟爬瓷铡捡患莱商突抿篙稚82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,32,

23、随访管理记录表填写说明,症状：无糖尿病相关症状时填1，有糖尿病相关症状时根据实际情况填写对应的1个或多个选项编号，出现无对应选项编号症状时，请在“其他”一栏用文字说明 体征：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。要求超重或肥胖患者每次随访时测量体重、腰围并予以控制体重指导，正常体重患者可每年测量一次。如有其他阳性体征请填写在“其他”一栏 体质指数=体重（kg）/身高2（m）,如砧辅床勃响乐氯毁式禁脾娥疡虾肿蝎吐某卸酮咕里卑笑期总崔各锹汗筷82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,33,随访管理记录表填写说明,生活方式指导：斜线前填写

24、目前情况，斜线后填写下次随访目标 日吸烟量：不吸烟填0，吸烟者填每天吸烟量“支” 日饮酒量：不饮酒填0，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒“两”，白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两 运动：填写每周几次，每次多少分钟 主食情况：根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的合计摄入量 心理调整：根据医生印象选择对应的选项 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式,党准血元腥贫谭抢羞卞搪钳哀蹲仁滞趟返益戒堤兄打整几曝惯抽阮婚绽妹82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,34,随访管理记录表填写说明

25、,辅助检查：检查空腹血糖和/或随机血糖，记录患者在上次到这次随访间各医疗机构糖化血红蛋白等辅助检查结果 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”为未使用药物 药物不良反应：如果患者服用药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应 用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量,漏藕材莽娇欠拧伯党好幽工厩扦琳戊质储睫赠蜗乎仇冠委孺抄搂严暂纤乳82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,35,随访管理记录表填写说

26、明,此次随访分类：“控制满意”为血糖控制满意，无其他异常；“控制不满意”为血糖控制不满意，无其他异常；“不良反应”为存在药物不良反应；“并发症”为出现新的并发症或并发症出现异常。如同时并存几种情况，填写最严重的一种，同时确定患者下次随访时间 转诊：如需转诊，请写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因 转诊回访：患者转诊后2周内主动回访情况，注明转回社区日期，并写明转诊期间的糖尿病急性、慢性并发症或临床合并症疾病，或其他疾病诊断,齐邯婴邢豢绕戳盅俘杭眨甜芝娥秃毒椅净黔湾经妈浓窒排蚂房岩采碉寅停82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江

27、省基本公共卫生服务项目培训,36,服务要求,提高发现率和健康管理率：通过多途径筛查和发现2型糖尿病患者和高危人群，加强宣传，告知服务内容，使更多患者愿意接受服务，掌握辖区型糖尿病患病情况 保证管理连续性：2型糖尿病患者健康管理应与门诊服务相结合，随访可采用门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。对未接受随访患者，社区医生应主动与之联系 规范档案管理：对确诊2型糖尿病患者及时建立健康档案，每次服务后及时将相关信息记入健康档案，动态掌握死亡、迁出、转诊等失访管理患者信息,痘跑纵咋阂枕躯剪赤济新翟娠腐罪移可歉瓶抿疗呸浚摘捶统誓胳洱庄码材82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙

28、江省基本公共卫生服务项目培训,37,服务要求,积极应用中医药方法：发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）（浙卫发2012179号）对2型糖尿病患者和高危人群进行健康管理,试喇晶借肥郧型钝营辫颠汀鸽持嚼肋桨纂入庭育按码纵崖宦渭哈腥兆珠鲤82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,38,考核指标,糖尿病患者发现率 指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检等途径筛查和发现2型糖尿病患者的工作情况 指标要求：糖尿病患者发现率

29、1.5% 计算方法：发现糖尿病患者人数/服务人口总数100%,备厕镁癌君耶视湃腥威播豫政辈爷倡票洞炭费讲卒扩焦倚握比晓剑拖伙复82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,39,考核指标,糖尿病患者健康管理率 指标涵义：考核本地区筛查发现并管理2型糖尿病患者的工作情况 指标要求：糖尿病患者健康管理率30% 计算方法：已管理糖尿病患者人数/糖尿病患者总人数100% 糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或选用本省、市、区或全国近期2型糖尿病患病率指标）,早莆纠宋付黍伯蕊砷济垦朝堪意倾

30、剐珠燕尿佑泻届西粘吏研鸟衅嗜吵漫友82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,40,考核指标,糖尿病患者规范健康管理率 指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照健康管理要求规范开展糖尿病患者健康管理的工作情况 指标要求：糖尿病患者规范健康管理率60% 计算方法：按要求进行糖尿病患者健康管理的人数/管理糖尿病患者人数100% 规范管理的含义：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）,篆踊贱疥娱片泛刻惯汇义转炙砖吴岔款雄斑铀僻孺尖钙避朱滩使峨拣址安82型糖尿病患者健康管理服务规范82型糖尿病患者健康管理服务规范,浙江省基本公共卫生服务项目培训,41,考核指标,管理人群血糖控制率 指标涵义：考核本地区通过实施2型糖尿病健康管理的各项措施，管理人群血糖控制的总体情况 指标要求：管理人群血糖控制率35% 计算方法：最近一次随访空腹血糖达标人数/管理糖尿病患者人数100% 最近一次随访