麻醉深度监测及临床意义PPT

1、麻醉深度监测及临床意义,上海瑞金医院麻醉科 于布为,麻醉及麻醉状态定义,麻醉深度,麻醉深度监测,临床判断,仪器监测,麻醉及麻醉状态定义,麻醉的定义,1846年Oliver Wendell Holmes 首先定义麻醉：病人对外科手术创伤不能感知的状态。 1957年Woodbridge 将麻醉分为四种成分：感觉阻滞，运动阻滞，心血管、呼吸和消化系统反射阻滞，以及意识消失。,麻醉的定义,1986年Pinsker 将麻醉分为三种成分：瘫痪、无意识和应激反应降低。 1987年Prys-Roberts 麻醉包含两方面：对意识的抑制是麻醉的本质部分；对伤害性刺激反应的抑制必需的辅助措施,麻醉的定义,1990

2、年Stanski 认为麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆，不包括麻痹和意识存在下的无痛。,麻醉状态,麻醉的定义随着麻醉学发展而不断演化 现代麻醉已不可能有简单一致的麻醉定义 因此，提出麻醉状态的概念 麻醉状态包含两个层面的含义，即哲学意义上的麻醉状态，与临床麻醉状态。,哲学意义麻醉状态,是指药物引起的可逆性的意识消失状态 不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛 只考虑病人是否对伤害性刺激能形成痛觉记忆，并能于清醒后复述这一记忆 无意识状态是阈值性的，故麻醉是“全或无”的“开关”状态，不存在深度,临床意义麻醉状态,尚无界定严格、逻辑严密的定义 通常包括： 意识消失（无痛） 对伤害性刺激引起

3、的应激反应有适度抑制 肌肉松弛 生命体征平稳 对术中刺激无记忆,麻醉状态,首先满足哲学意义麻醉状态 -确保病人无意识 -对术中刺激无记忆 其次满足临床意义麻醉状态 -维持生命体征正常 -满足手术需要,麻醉深度,麻醉深度,1847年Plomley 首先提出麻醉深度的概念，并将麻醉深度分为三期：陶醉、兴奋(有或无意识)和较深的麻醉 1847年Snow 将乙醚麻醉分为五级。,麻醉深度,1937年Guedel 经典乙醚麻醉分期： 第一期痛觉消失期 第二期兴奋期 第三期外科手术期，又分为四级 第四期为延髓麻痹期,麻醉深度,1942年 开始应用肌肉松弛药，使经典的乙醚麻醉分期不再适用 1954年Artus

4、io 将经典乙醚分期的第一期扩展为三级： 第一级无记忆缺失和镇痛 第二级完全记忆缺失、部分镇痛 第三级完全无记忆和无痛，但对语言刺激有反应、基本无反射抑制,麻醉深度,哲学意义麻醉状态：无麻醉深度 临床意义麻醉状态：麻醉深度反映麻醉不同成分是否合适，没有简单统一的定义，也难以用一种指标对麻醉深度进行量化。,麻醉深度监测,麻醉深度监测概况,麻醉深度的临床判断,麻醉深度临床判断,是判断麻醉深度的基本方法 BP、HR可准确测量，其他临床体征不易定量 临床体征是机体对手术刺激反应和麻醉药抑制反应的综合结果，从而增加了以此来判断麻醉深度的难度,临床判断体征,心血管系统 眼征 呼吸系统 骨骼肌反应 皮肤体征

5、 消化道体征,麻醉深度仪器监测,大多数方法被淘汰或需进一步完善 BIS和AEP是目前较有希望监测 Entropy最新的监测,理想麻醉深度监测的标准,显示知晓前浅麻醉阶段 准确反映麻醉药体内不同浓度 对不同刺激模式，尤其是外科手术刺激敏感 即时显示结果 在统一标准下反映所有麻醉药的麻醉深度 经济、使用方便。 目前所有麻醉深度监测仪均未达到理想标准，但这些标准可作为麻醉深度监测发展的目标。,BIS的概念和原理,BIS是频率、振幅、位相三种特性脑电图定量指标 用0-100定量不同脑电信号频率的联系程度 BIS值高：低频和高频在同相大脑皮层功能完整性良好清醒状态 BIS值低：低频和高频成分相异 皮层功

6、能的完整性下降麻醉状态,BIS的临床意义,反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 与镇静、意识、记忆有高度相关 监测麻醉深度中的镇静成分 与正常生理睡眠密切相关 对镇痛成分监测不敏感。,BIS的临床意义,反映主要抑制大脑皮质麻醉药的镇静或麻醉深度 硫喷妥钠、异丙酚、依托咪酯、咪唑安定挥发性吸入麻醉药 与氯胺酮、吗啡类镇痛药及N2O无相关性,BIS与睡眠、镇静及麻醉深度的关系,BIS的临床意义,BIS63， 95%病人不发生术中知晓 BIS53，99%病人不发生术中知晓 BIS50，确保术中无知晓，术后无记忆,BIS的优点,更精确地使用麻醉药，使麻醉更平稳，同时减少麻醉药用量 确保病人术中无知晓、术后无记

7、忆 提高术后苏醒质量，缩短复苏室停留时间 使术后意识恢复更完全 降低术后恶心、呕吐发生率 指导ICU镇静药用量，维持更平稳的镇静水平 用于门诊手术麻醉，可缩短术后留院观察时间,BIS存在的问题,BIS监测意识水平时，尚无一个意识消失和恢复的绝对值 BIS监测意识水平存在滞后现象 BIS监测意识水平缺乏敏感性,AEP的概念与原理,听觉是麻醉时最后消失的一个感觉，也是清醒时恢复的第一个感觉 听觉被麻醉药抑制是一渐变过程而非突然消失 AEP是听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗毛细胞至各级中枢产生的相应电活动,AEP的概念与原理,AEP共11个波形，分3个部分 BAEP，刺激后010ms出现，主要反映刺

8、激传至脑干及脑干的处理过程 MLAEP，刺激后10100ms出现，主要反映中间膝状体和颞叶原始皮层的电活动 LLAEP，刺激100ms后出现，主要反映前额皮质的神经活动,AEP的概念与原理,BAEP与吸入麻醉药的作用有一定程度关，但在临床剂量静脉麻醉作用下无明显变化 LLAEP则过于敏感，在小剂量麻醉药作用下即可完全消失 MLAEP与麻醉深度有较好的相关性，与大多数麻醉作用呈剂量依赖性变化，适于麻醉深度的监测 MLAEP原始波形变化不易观察，且易受干扰，故Mantzaridis等提出以AEPindex监测麻醉深度,AEPindex,AEPindex是AEP形态的数量化 由MLAEP波形每2个连

9、续0.56ms节段之间的绝对差平方根的和计算而来 经典AEPindex采用MTA模式提取诱发电位，处理时间长，对预测术中知晓和体动将发生延迟 A-Line AEP监测仪，采用ARX模式提取诱发电位，分析时间仅需26秒。结果更直观、更简便，并且能迅速、实时反映麻醉深度的变化,AEPindex临床意义,反映皮层兴奋或抑制状态用于监测麻醉的镇静成分 反映皮层下脑电活动，监测手术伤害性刺激、镇痛和体动等成分,AEPindex临床意义,AEPindex数值为0100 60100 清醒状态 4060 睡眠状态 3040 浅麻醉状态 30 临床麻醉状态 AEPindex 45.5 ，50%病人发生体动 33

10、时，发生体动的可能性小于5%,AEPindex的优点,使麻醉维持更平稳 减少麻醉药的用量 确保病人术中无知晓、术后无记忆 可更准确地判断意识的有或无 可监测手术伤害性刺激的反应、镇痛等成分，预测病人体动 更全面的反映麻醉深度 可瞬时监测麻醉深度变化,AEPindex存在的问题,AEPindex监测仪对使用环境要求较高。 由于诱发电位弱，易受干扰 AEPindex监测不适用于听力障碍的病人,BIS与AEPindex比较,BIS监测的是皮层自发脑电位， AEPindex监测的是诱发脑电位 BIS不能预测伤害性刺激的体动反应，而AEPindex可预测 BIS和AEPindex监测意识消失具有类似特异

11、性，但灵敏度AEPindex高于BIS AEPindex较BIS能更加可靠地反映意识的存在与消失,BIS与AEPindex比较,AEPindex和BIS反映病人麻醉深度的变化趋势是一致 麻醉诱导、气管插管、切皮时AEPindex反应比BIS快 术中AEPindex和BIS的改变与临床反应一致 苏醒期BIS的变化稍缓慢，数值逐渐升高，而AEPindex则是瞬时反应 BIS可预测麻醉苏醒过程中意识的恢复；AEPindex则是测定麻醉清醒的可靠指标,Entropy 的概念,Entropy首先由德国物理学家Rudolf Clausius于1850年提出，指物理系统不能用于作功的能量的度量，是一种广延量

12、。 Entropy现已成为模糊数学方法的内容之一 医学上entropy常用于生物电的采集和处理 Datex-Ohmeda公司从1999年开始研究用entropy 的方法采集和处理原始EEG和FEMG的电信号用于监测麻醉深度。并于2002年研制出entropy麻醉深度监测,Entropy 临床意义,Entropy测定是EEG和FEMG的不规则性，其值与病人的麻醉状态相关 Entropy值高 EEG和FEMG的电信号呈高度不规则性清醒状态。 Entropy值低电信号越规则麻醉状态,Entropy 临床意义,Entropy的2个参数 fast-reacting entropy,RE：对面肌的活动敏感，即FEMG，反应时间快(2秒)，常是镇痛不足的信号；当RE快速升高时，表明麻醉恢复 state entropy,SE： SE总是低于或等于RE，反映麻醉药的镇静效应，不受面肌突然反应的影响,Entropy 临床意义,Entropy以0-100表示 100 完全清醒，反应灵敏 60 临床意义麻醉深度 40 有意识的概率很小 0 皮质脑电抑制,Entropy 临床意义,Entropy的本质是监测EEG和FEMG，只是对电信号的采集和处理方法不同。因此，它在麻醉深度监测中的应用价值与BIS、AEP类似,麻醉深度监测