呼吸衰竭护理查房94604

1、呼吸衰竭护理查房,干部内科 卢芮,疾病相关知识介绍 病史回顾 护理问题及护理措施 知识拓展 相关知识提问 护士长点评及相关上级护士点评,主要内容介绍,概述：,呼吸衰竭（respiratory failure）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面静息状态 呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。,

2、分类,按动脉血气分析分型 按病程分类 按发病机制分类,按动脉血气分析分型：,型呼吸衰竭：缺氧无CO2 潴留( PaO250mmHg)。如COPD。,按病程分类,急性呼吸衰竭： 呼吸功能原本正常 急性起病 多为型呼吸衰竭 需及时抢救 慢性呼吸衰竭： 呼吸功能原本异常 代偿性和失代偿性呼衰(慢性呼衰急性加重) 多为型呼吸衰竭 失代偿性呼衰需及时抢救,按发病机制分类：,通气型呼吸衰竭(泵衰竭)：缺氧和CO2 潴留( PaO250mmHg)。 换气型呼吸衰竭(肺衰竭)：缺氧不伴CO2 潴留(PaO260mmHg；伴有PaCO2降低或正常)。,病因,呼吸道阻塞性病变 肺组织病变 肺血管疾病 胸廓胸膜病变

3、 神经肌肉疾病,发病机制,肺通气不足 弥散障碍 通气/血流比例失调 肺内动-静脉解剖分流增加 氧耗量增加,临床表现,呼吸困难 发绀 精神、神经症状 血液循环系统 消化和泌尿系统症状 酸碱失衡和电解质紊乱,1.呼吸困难,呼吸频率、节律和幅度的改变 慢阻肺表现为呼气性呼吸困难； 严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助肌参与呼吸运动； 并发Co2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸 危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸,2.发绀,是缺O2的典型表现 当SaO290%或PaO250mmHg时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀 发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，贫血病人发绀不明显 休克致末梢循环障碍引发的

4、发绀（ SaO2正常 ）称为 外周性发绀 SaO2减低引起的发绀称为中央性发绀,3.精神、神经症状,急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状 慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍 CO2潴留常表现先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。 肺性脑病表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等,4.血液循环系统,CO2潴留体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血性水肿心率增快、血压升高脑血管扩张，产生搏动性头痛 严重缺氧、酸中毒周围循环衰竭血压下降、心率失常，甚至心脏骤停； 慢性缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压右心衰竭体循环淤血,5.消化和泌尿系统症状,肝功能异常丙氨酸氨基转移酶上

5、升 应激性溃疡、上消化道出血 肾功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型 上述症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失,6、酸碱失衡和电解质紊乱,呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 三重酸碱失衡,缺O2和CO2潴留对机体的影响,对中枢神经的影响 缺氧：反应迟钝 烦躁 意识障碍 脑水肿 CO2潴留:失眠、烦躁 CO2麻醉 对心脏、循环的影响 出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张，肺小动脉收缩 对呼吸系统的影响 慢性呼吸衰竭随着CO2浓度升高 轻度:通气量上升 重度：PaCO280mmHg时呼吸中枢受到抑制,对肝肾和造

6、血系统的影响 缺氧致组织损害 PaO2、PaCO250mmHg时肾血管痉挛 PaO2低时肾EPO分泌增多，继发RBC增加，循环血管粘度增加 对酸碱平衡和电解质的影响 常引起代酸和高血钾症 慢性呼衰常伴低氯血症（血气分析可确定电解质酸碱失衡类型）,治疗要点,保持呼吸道通畅 氧疗 迅速纠正缺O2和CO2潴留 抗感染 纠正酸碱失衡和代谢紊乱,患者一般资料,姓名：李南山 出生地：安徽蚌埠 性别： 男 职 业：退休 年龄：76岁 入院日期：2015-4-13 民族： 汉 床号：13床 住院号：152002 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者及家人 诊断：1、脑出血吸收期 2、2级高血压（极高危）3、冠状动

7、脉粥样硬化性心脏病，心功能级 4、左足趾挤压伤5、慢性阻塞性肺疾病急性发作 6、二型呼衰7、脑梗塞8、良性肾小动脉硬化症,病史汇报,现病史：患者半年前出现脑出血，目前遗留有肢体活动不利，半月来患者肢体活动不利，患者出现足趾挤压伤，伴有左侧足趾疼痛、血瘀及感染，现来我院，要求进一步诊治，拟“脑出血后遗症，左足趾挤压伤”收住入院，病程中患者神志清楚，精神紧张，饮食、睡眠欠佳，偶有头晕，无明显头痛，无明显视物模糊及视物旋转，偶有咳嗽，咳痰，痰不易咳出，痰呈白色，无咯血，无发热，偶有心慌及胸闷，无明显胸痛，无恶心、呕吐及呕血，无返酸及嗳气，无明显腹痛、腹胀，有左侧足趾压疮样改变。 大小便已排。体重近期

8、无明显下降。 既往史：患者既往有高血压病史10年余，血压最高达170/100mmHg。目前口服依那普利氢氯噻嗪半片一日一次，血压控制在120/80mmhg；有慢阻肺，肺心病病史10年，有冠心病病史10年余，有脑出血病史20天余， 否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术外伤史，预防接种史不详， 有青霉素药物过敏史。,体格检查,患者于2015年4月13日入院，入院时 T：36.5 P：76次/分 R：19次/分 BP150/70mmHg，神志清楚，精神紧张，发育正常，营养欠佳，慢性面容，推入病房，自动体位，查体合作，“反应”切题，视力差，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸

9、形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm 对光反射敏感，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，颈软，气管居中，甲状腺不大，两肺呼吸音低粗，双侧肺底未闻及明显的干湿啰音，心率70次分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性， 左上肢水肿，双下肢无明显水肿，脊柱无畸形。患者左足中足趾无甲床，局部皮肤坏死组织， 可见新鲜的肉芽组织，压痛（），Brunnstorm分级：左上肢1-级，右下肢级1-级，有废用手，步行能力0级。Babinski征 阴性，Gordon征阴性，oppenhaim征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。 辅助检查： 头颅CT(2015-1, 三院)：右

10、侧基底节区出血吸收期。,2015-4-27 血气分析检查结果示：PH7.349，PCO2-67.1mmhg ,PO2-47mmhg , BEecf-11mmol/l ,HCO337MMOL/L ,TCO2 39mmol/l ,SO2-78%, 2015-4-30 复查血气分析结果示：PH7.387，PCO2 -29.2mmhg ,PO255mmhg , BEecf11mmol/l ,HCO335.5MMOL/L ,TCO2 37mmol/l ,SO2-87%, 2015-5-4 患者症状较前好转，嘱予复查血气分析结果是：PH7.357，PCO2 -58.6mmhg ,PO265mmhg ,BE

11、ecf7mmol/l ,HCO332.9MMOL/L , TCO2 35mmol/l ,SO2-91%,，,P1气体交换受损与通气和换气功能障碍有关 I1 （1）嘱病人绝对卧床休息并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。 （2）遵医嘱低流量吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧效果有效，若呼吸过缓或意识障碍加重，提示CO2潴留加重，应通知医生并准备呼吸兴奋剂。 （3）严密监测呼吸频率、节律、深度等。 （4）鼓励和帮助病人有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 （5）必要时按医嘱给予抗感染、化痰、平喘药以及超声雾化，促进痰液排出。 O1：

12、病人保持最佳的气体交换功能，表现为呼吸平稳。,护理问题及措施, P2清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物多而粘稠，咳嗽无力有关 I2 （1）保持病室空气新鲜，每日病室内通风12次，每次1530分钟。 （2）指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换以利排痰。 （3）给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促进痰液排出。 （4）对于神志清醒者鼓励其有效咳嗽排痰。 （5）对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上，轻排背部，促使痰液排出。 （6）嘱病人多饮水，每日保持摄入在2000ml以上。 O2 病人能有效的咳出痰液，保持呼吸道的通畅。,P3.营养失调低于机

13、体需要量 与胃肠功能减退，食欲下降、呼吸困难痰液增多有关 I3 （1）鼓励患者进餐，告知其合理进食的重要性，使其予以配合。 （2）指导患者进食高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素的饮食，食物多样化，色香味美，以促进食欲，补充适宜的水分，少食多餐。 （3）提供舒适的进餐环境，保持口腔清洁，进餐前适当休息，避免不良刺激，餐后避免平卧。 O3 患者营养能够满足机体需要。,P4. 活动无耐力与长期卧床，呼吸困难、营养不良有关 I4 （1）帮助患者完成日常生活活动，需要的东西放在患者易取处，以减少能量消耗。 （2）加强营养，补充高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。 （3）保证病人充足的睡眠，先在床上做

14、被动运动，待体力增强时逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜。 （4）帮助病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症 （5）帮助患者取半坐卧位或端坐位，根据医嘱采用药物，缓解呼吸困难。 O4 病人活动耐力增加。,P5.躯体移动障碍与呼吸困难，偏瘫有关 I5（1） 保持病人舒适体位，翻身拍背q2h。 （2）做好生活护理，大小便后及时清洁肛周和会阴。 （3） 保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天三次 （4）积极进行康复锻炼，予以理疗、作业治疗、针灸、拔罐、电针治疗等康复运动。 O5 病人能维持躯体主动和被动活动。,P6.睡眠形态紊乱与咳嗽呼吸困难有关 I6（1）提供病人舒适的睡眠环境，病房保持安静，光线、

15、室温适宜，被服柔软，舒适。 （2）减少病人白天睡眠的时间和次数，睡前可饮热牛奶，热水泡脚，不要过多饮水。 （3）指导病人呼吸功能锻炼。采取缩唇呼吸和腹式呼吸 （4）遵医嘱给药治疗原发病，改善呼吸困难。 O6 病人睡眠明显改善，能够得到充足的休息。,P7.焦虑与呼吸困难、健康状况的改变、担心疾病预后有关 I7（1）加强护患沟通，鼓励患者，增强治疗的信心。 （2）缓解焦虑：给患者提供音乐、电视、报纸等休闲活动。 （3）家庭支持:指导病人家属予以情感支持，减少孤独感。 （4）促进病员间交流，介绍同种病人康复事例 以增强信心 O7病人焦虑减轻或消失，表现为合作、平静。,P8.有皮肤完整性受损的危险与长

16、期卧床有关 I8（1）勤观察、勤按摩、勤整理 、勤翻身、勤擦洗、勤更换。12h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。 （2）保持骨隆突处和支持身体空隙处，必要时给予气垫床持续减压护理皮肤。 （3）避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。 （4） 促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。 （5）加强营养，必要时静脉补充氨基酸、脂肪乳等营养药物。 O8 病人皮肤保持完整。,P9.潜在并发症水电解质紊乱及酸碱失衡、肺性脑病 I9 （1）观察呼吸困难的程度，呼吸频率、节律和深度。 （2）观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO2潴留表现。 （3）监测生命体征

17、及意识状态。 （4）监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。 （5）观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现应立即报告医师协助处理。,疾病相关知识介绍,血气分析正常值,pH或H+ 酸碱度 【正常参考值】7.35 7.45 或(3545mmol/L)【异常结果分析】745为失代偿碱中毒735为失代偿酸中毒 PaCO2二氧化碳分压 PCO2是血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力。反映肺通气的指标，正常平均为533kPa（40mmHg）【正常参考值】4.65 6.0 kPa（3545mmHg）【异常结果分析】 CO2轻度升高可刺激呼吸中枢，当达到731kPa（5

18、5mmHg）时则抑制呼吸中枢，有形成呼吸衰竭的危险。 PCO2增高表示肺通气不足，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒； 降低为换气过度，为呼吸性碱中毒，或代谢性酸中毒。,PO2氧分压 PO2是指血液中溶解的氧分子所产生的压力，正常人为从997133kPa，可随年龄增长而降低。 氧分压与细胞对氧的利用有密切联系。【正常参考值】9.97 13.3 kPa(75100mmHg)【异常结果分析】PO2降低，106kPa(80mmHg)为轻度缺氧；79kPa(60mmHg)为中度缺氧；53kPa（40mmHg）为重度缺氧。267kPa（2OmmHg）以下，脑细胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢停止，生命难以维持

19、。 SaO2氧饱和度 SaO2是指血液在一定的PO2下氧合血红蛋白（HbO2）占全部血红蛋白的百分比即Sa02=HbO2(HbO2Hb）以百分率表示，其大小取决于PO2。 正常人动脉血SaO2为9398，静脉血为6070 【正常参考值】95 98 %,二氧化碳总量(TCO2)：参考值2432mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。 实际碳酸氢根(AB)参考值21.427.3mmol/L，标准碳酸氢根(SB)参考值21.324.8mmol/L。AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。二者正常为

20、酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中毒(未代偿)，二者皆高为代谢性碱中毒(未代偿)，ABSB为呼吸性酸中毒，ABSB为呼吸性碱中毒存在。 剩余碱(BE)：参考值3+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。,血气标本采集操作流程,【目的】 通过动脉血气分析可监测有无酸碱平衡失调、 缺氧和二氧化碳潴留，判断急、慢性呼吸衰竭、程度，为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠依据。 【适应症】 1 各种疾病、创伤、手术导致的呼吸功能障碍者。 2 呼吸衰竭的患者，使用机械辅助呼吸治疗时。 3 抢救心、肺复苏后，对患者的继续监测。,1、核对医嘱，携用物至患者床旁，核对床号、姓名，向患者解释 2、测量体温 3、选动脉：协

21、助患者取舒适体位，暴露穿刺部位，（桡动脉穿刺：患者手心向上，手腕伸直；股动脉穿刺：患者仰卧，下肢伸直并略外旋、外展）。选择合适动脉，首先选取桡动脉其次股动脉。选桡动脉穿刺时先做Allen试验,准备,1.操作者准备：着装整齐，戴口罩、帽子，洗手, 2.核对医嘱：检查医嘱、检查项目及标签 3.评估(1)询问患者身体状况，了解患者体温、吸氧状况或者呼吸机参数的设置（2）向患者解释动脉采血的目的及穿刺方法，取得患者配合（3)评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况 4.用物准备：治疗车上层：病历、碘酒、酒精、弯盘、无菌持物钳、无菌手套、血气针（或一次性注射器、肝素液和橡皮塞）消毒棉签、化验单、治疗盘、快速手

22、消毒液 治疗车下层：污物回放盘、锐器回收盒 5.环境准备：清洁、安静,选动脉,消毒,1、以动脉搏动最强点为圆心，消毒范围大于55cm 2、消毒操作者一手食指、中指前端，带无菌手套,查对、进针,1、查对，用左手食指、中指确定动脉搏动点 2、另一手持注射器在搏动最强点下0.51cm处，进针角度桡动脉为45，股动脉90，缓慢进针。,采血,见回血时，保持角度不变固定，采血至1ml,拔针,1、拔针按压，压迫穿刺部位至少5分钟，有凝血功能障碍者按压时间延长至10分钟。 2、单手持针套上橡胶塞，轻轻转动注射器将血摇匀。 3、脱手套。,观察,1、观察穿刺部位：有无渗血、肿胀及局部血液循环障碍 2、交代注意事项

23、,核对,整理,1、核对医嘱，核对标签、床号、姓名 2、在检验申请单上注明采血时间、氧疗方法与浓度、持续时间和体温，马上送检,1、整理床单位 2、协助患者取舒适体位 3、整理用物、分类放置 4、洗手,1、抽取少量肝素，湿润注射器。 2、注射器内不得留有空气，血标本抽出后应立即将针头插入橡皮塞内使之与空气隔绝。 3、血气标本宜立即送检。 4、有动脉穿刺管者可从该管内抽取血标本。 5、穿刺点按压5min以上。,备注,氧疗的护理,常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧 缺O2不伴CO2潴留，高浓度吸氧（35%）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，因此宜将吸入氧浓度控制在50%以内。缺O2伴CO2潴留的氧疗原则为低流量1-3L/min、持续24小时，至少15小时给氧。,指导患者咳嗽及呼吸功能的锻炼,呼吸训练指导