RAAS 临床应用PPT参考课件

1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的临床应用,Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS),深圳市新产业生物医学工程股份有限公司 Shenzhen New Industries Biomedical Engineering Co., Ltd,1,高血压,以血压升高为主要临床表现的综合征 多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素 多个靶器官受累 高血压危象 高血压脑病 急性左心衰 主动脉夹层 高血压性脑卒中,2,2020/9/2,高血压,高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。,年限 总体, % (95% CI) 男性, % (95% CI)

2、女性, % (95% CI) 2000 26.4 (26.0-26.8) 26.6 (26.0-27.2) 26.1 (25.5-26.6) 2025 29.2 (28.8-29.7) 29.0 (28.6-29.4) 29.5 (29.1-29.9),全球成年人高血压病发生率,“三高”：发病率高、致残率高、死亡率高 “三低”：知晓率低、治疗率低、控制率低 知晓率城市 36.3%,农村13.7%； 治疗率城市17.4%,农村5.4%; 控制率城市4.2%,农村0.9%,2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。,

3、3,2020/9/2,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,（RAAS）,4,2020/9/2,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的组成,5,2020/9/2,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-Aldosterone system，RAAS）是激素的级联反应系统，参与人体的各种生理和病理过程，主要通过对血容量和外周阻力的控制，调节人体的血压和水电解质的平衡，是重要的体液调节系统 RAAS的临床检测包括血浆中肾素活性（PRA）、血管紧张素（A）和醛固酮（ALD） 目前RAAS检测已成为原发性和继发性高血压分型诊断、治疗及研究

4、的重要指标。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机理的探讨有着重要意义,6,2020/9/2,血管紧张素原 (Angiotensinogen，AGT),血管紧张素I (Angiotensin I,Ang I),血管紧张素II (Angiotensin I,Ang II),肾素(Renin),血管紧张素转化酶 (Angiotensin Converting Enzyme, ACE),血管紧张素受体 (AT receptor),肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),醛固酮分泌 (Aldosterone,ALD),7,2020/9/2,血管紧张素原(AGT),血管紧张素原(AGT)是主要由肝脏

5、合成的一种血清球蛋白。肝外组织如肾、脑也能合成。 肾素的底物，经剪切后形成血管紧张素I,8,2020/9/2,肾素(Renin),肾素(Renin), 也被称为血管紧张素原酶，产生于肾脏球旁器颗粒细胞(JG细胞)， 成熟的肾素约37kD。,牵张感受器 致密斑 交感神经兴奋 体液调节,分泌调节,9,2020/9/2,肾素功能,肾素通过剪切肝脏合成的血管紧张素原产生血管紧张素I。血管紧张素I能进一步被血管紧张素转化酶剪切成血管紧张素II。血管紧张素II能够高效地收缩血管，增加醛固酮和抗利尿激素分泌，刺激下丘脑产生渴觉，并最终升高血压。,临床检测中，血浆肾素活性（PRA）的测定是以血管紧张素I的生成

6、速率表示的 PRA= 37温育标本AngI浓度-冰浴标本AngI浓度,10,2020/9/2,血管紧张素原经肾素剪切，形成血管紧张素I AngI有促进肾上腺髓质分泌肾上腺素的作用，对血管有较弱的收缩作用,血管紧张素I(AngI),11,2020/9/2,血管紧张素转化酶(Angiotensin Converting Enzyme, ACE),血管紧张素I(AngI)在肺由血管紧张素转化酶(ACE)剪切成血管紧张素II(AngII),12,2020/9/2,血管紧张素I经ACE剪切C-末端两个氨基酸残基而形成血管紧张素II (Angiotensin II)。 血管紧张素II可通过内分泌、自分泌/

7、旁分泌以及胞内分泌发挥作用 血管紧张素II通过血管紧张素酶降解为血管紧张素III，其在循环系统的半衰期约为30秒，而在组织中最长可达15至30分钟。,血管紧张素II(AngiotensinII,AngII),Ang III： 也作用于AT受体，但效应仅为Ang II的20%30%,13,2020/9/2,心血管作用： 增强心肌收缩力，加快心率； 收缩血管，升高血压； 促进原癌基因表达，引起心血管重构。 肾上腺作用： 作用于肾上腺皮质，促进醛固酮分泌，增加水钠潴留与血容量； 作用于肾上腺髓质，促进CA的分泌。,血管紧张素II(AngII)功能,14,2020/9/2,肾脏作用： 收缩肾小球血管及

8、入球小动脉、出球小动脉，减少肾小球血流量与尿量，增高滤过压； 负反馈抑制肾素释放。 神经系统： 促进中枢加压素释放 促进NE释放,血管紧张素II(AngII)功能,15,2020/9/2,醛固酮(Aldosterone,ALD),16,2020/9/2,醛固酮ALD的功能,主要作用于肾脏 增加远端肾小管及集合管钠重吸收，加重水钠潴留，以维持血压的稳定。 刺激集尿管内皮细胞 进行氢离子的分泌作用，以调节血浆中碳酸氢根离子（HCO3）浓度及其酸碱平衡。 作用于下丘脑： 下丘脑分泌激素促使垂体释放抗利尿激素，促进肾小管对水分的重吸收。 整体来说，醛固酮是一种增进肾脏对于离子及水分再吸收作用的一种激素

9、,17,2020/9/2,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的生物学效应,18,2020/9/2,RAAS对血管、血压的影响,促进去甲肾上腺素的释放，收缩外周动脉 直接刺激血管收缩 促进盐水潴留，提高血容量 生成血管升压素 调节血管平滑肌的生长 血管增生、重构,动脉血压,出血,分钟,有RAAS作用,无RAAS作用,19,2020/9/2,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,ACE,肝脏,肾脏,肺,促进CRH分泌,20,2020/9/2,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的临床应用：疾病与检测,21,高血压病理特点： 长期小动脉中层平滑肌细胞增殖及纤维化、管壁增厚、管腔狭窄（血管壁

10、重构） 主要累及中大动脉。 靶器官损害： 心脏：心脏肥厚扩大，高血压性心脏病，心力衰竭 冠状动脉粥样硬化 脑：脑血栓形成，脑出血，高血压脑病 肾：肾小球纤维化、肾动脉硬化，肾功能衰竭 视网膜：出血、渗出,RAAS与高血压,22,2020/9/2,高血压分类： 原发性高血压 95% 继发性高血压： 5% 肾性高血压：肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发醛固酮增高 其他内分泌型高血压 其他继发性高血压,RAAS与高血压,最常见，,预后不佳,1.5年肾脏 存活率 4%,23,2020/9/2,RAAS与高血压肾性高血压,24,2020/9/2,肾性高血压的发生机制,肾髓质细胞 PGA2、PGE2生成

11、,肾脏疾病,钠水潴留,肾血液灌流量,肾素分泌,血管紧张素,外周阻力,高血压,肾实质破坏,GFR,钠水排出,血容量,心输出量,RAAS与高血压肾性高血压,25,2020/9/2,RAAS与高血压,RAAS与高血压发病发展、诊断及治疗 密切相关 检测血浆中肾素活性（PRA）和Ang浓度已成为肾性高血压、内分泌型高血压的诊断所必需，也是高肾素低血容量型高血压、低肾素高血容量型高血压、正常肾素正常血容量型高血压分类的依据。,26,2020/9/2,PRA正常参考值: 普食卧位:0.07-1.51； 普食立位：0.33-5.15。(单位：ng/ml） 低钠卧位:0.92-1.65； 低钠立位：1.75-

12、7.42。 A正常参考值: 普食卧位:15-97； 普食立位：19-115。 (单位：pg/ml） 低钠卧位:36-104； 低钠立位：45-240。 ALD正常参考值: 普食卧位:0.08-0.45； 普食立位：0.11-0.87。 (单位：nmol/L),RAAS与高血压鉴别诊断,肾性高血压的鉴别诊断 急性肾功衰病人血浆肾素活性明显升高 慢性肾功衰伴高血压时，测定血浆肾素活性有助于区分可治性（血 容量高，肾素活性不高）和顽固性（肾素活性增高）高血压 肾性高血压和原发性醛固酮增多症的鉴别诊断： 前者基础值增高，对立位、低钠和速尿的激发反应正常 后者基础值常低下，特别是激发反应低下。 肾素分泌

13、瘤的鉴别诊断： 肾素分泌瘤如近球小体瘤等，外周血浆肾素活性增高，同时 单侧肾静脉血肾素活性明显增高，但肾动脉不见狭窄,27,2020/9/2,原发醛固酮增高与原发高血压的鉴别诊断,RAAS与高血压鉴别诊断,28,2020/9/2,RAAS临床检测注意事项,RAAS与高血压鉴别诊断,冰冻标本应避免反复冻融，溶血标本可使结果偏高。 卧位：病人在早上6-8时起床前，取静脉血。 立位：病人起床后3小时，取静脉血。 -阻断剂、血管扩张剂、利尿剂及甾体激素、甘草等影响体内肾素水平，应在停药后二周测PRA。利血平等代谢慢的药物应在停药后三周测定。不适停药的病人应改服胍乙啶等影响PRA较小的降压药。 钠摄入量

14、影响机体PRA水平，病人测定PRA三天前应适当减少食盐摄入量。,29,2020/9/2,单纯高血压降压目标： 140/90mmHg 高血压并发糖尿病或慢性肾病： 130/80mmHg,RAAS与高血压指导治疗,肾血管性高血压测定分肾静脉血浆肾素活性，有助于确定是否宜于手术治疗： 患侧健侧的比值明显增高才提示手术可以获得明显降压效果 慢性肾功衰伴高血压时血浆肾素活性有助于判断透析疗法是否有效： 血容量高、肾素活性不高的为可治性高血压，透析疗法有效 肾素活性增高的为顽固性高血压，透析效果不佳，切除肾脏才可望血压下降。,随意治疗 阶梯治疗 分型治疗(按肾素分型) 个体化治疗,肾性高血压治疗,30,2

15、020/9/2,RAAS针对性检测,RAAS经典检测方法：放射免疫学方法 检测方法进展,1984,20世纪60年代末,1982,近年,31,2020/9/2,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的临床应用：针对性药物,32,2020/9/2,RAAS针对性药物,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）RAAS的异常升高是高血压形成机制之一。血管紧张素（Ang）是维持和升高血压的关键因子。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂(Ang) 可缓解甚至中断RAAS的作用，从而应用于治疗高血压病等多种心血管疾病。 肾素抑制剂与醛固酮拮抗剂等目前逐渐开始应用于临床,33,2020/

16、9/2,抑制剂药理,效应,？,34,2020/9/2,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),减少Ang的生成。 保存缓激肽的作用,高血压 充血性心力衰竭与心肌梗死 治疗糖尿病肾病与其他肾病 防治心肌肥大与血管重构,临床,应用,35,2020/9/2,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),ARB类药物分类 AT1受体拮抗剂 可克服： 如洛沙坦 不可克服：如维沙坦、伊贝 沙坦、坎替沙坦、EXP3174 2. AT2受体拮抗剂 3. AT1/AT2受体拮抗剂,36,2020/9/2,肾素抑制剂,依那克林、雷米克林：肽类肾素抑制剂 阿利吉伦：非肽类肾素抑制剂,醛固酮抑制剂,依普利酮 是一种选择性醛固酮拮抗剂，对睾丸酮和孕酮影响很小。 大规模多中心临床试验证实依普利酮显示出良好效果，试验组总死亡率降低15，心血管病所致死亡下降17，心源性猝死下降21，不良反应与安慰剂相似。 螺内酯 是一种醛固酮拮抗剂，改善长期醛固酮增高引起水钠潴留、电解质紊乱，心肌及血