肺小结节处理PPT参考课件

1、心胸外科,小结节型肺癌外科介入时机,1,近年来肺部小结节发现增多！,CT检测 肺癌发病率的上升 医务人士对小结节的认识 人群对小结节的重视,2,背景资料,国家肺癌筛查试验 (national lung screening trial,NLST)证实,每年 1次低剂量螺旋CT检查可使肺癌高危人群的相关死亡风险下降20% NATIONAL LUNG SCREENING TRIAL RESEARCH TEAM, ABERLE D R, ADAMS AM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-doce computed tomographic s

2、creening J. N Engl J Med, 2011, 365(5): 395-409 2010年一项大样本、多中心研究证实CT胸部筛查可以降低肺癌患者的死亡率达64% Henschke CI, Boffetta P, Gorlova O, et al. Assessment of lung-cancer mortality reduction from CT Screening. Lung Cancer, 2011, 71 (3): 328-332. CT胸部筛查-体检常规 影像科医师面临的问题是大量难于定性的肺小结节和微小结节 患者对小结节病变的恐惧和临床上缺乏良好的诊断金标准均导

3、致过于积极的干预措施,3,AAH腺瘤样不典型增生 AIS原位腺癌 MIS微浸润腺癌 IAC浸润性腺癌,浸润前病变，随访，不必手术 浸润前病变，随访，可手术 微浸润，根治性手术，长期生存 根治性手术，长期生存？,GGO毛玻璃小结节的手术介入时机,4,5,6,微小结节肺癌病理类型与HRCT影像学特点分析,2007年6月2016年9月 手术切除明确肺癌 具有HRCT薄层和三维重建影像学资料 20 mm的微小结节 163例患者,7,不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in s i t u ,A I S )

4、和 微 浸 润 腺 癌 定 义 为 低 侵 袭 性 肺 癌( 低 危 组) 浸润性腺癌、大细胞癌和鳞癌定义为高侵袭性 肺癌(高危组),8,高分辨率CT鉴别早期肺腺癌的微浸润成分,2011年9月2016年9月 经HRCT发现、直径小于2 cm的磨玻璃密度 经手术和病理证实为浸润前病变（preinvasive lesions, PL）或MIA的131例患者共40个的肺部结节 25个PL包括5个AAH（腺瘤样不典型增生）和20个AIS（原位腺癌）； 15个MIA（浸润腺癌）,9,本研究发现PL中66%表现为PGGN，病理表现为肿瘤细胞取代正常肺泡上皮细胞，肺泡腔内气体存在，结构无塌陷，相当于Nogu

5、chi病理学分型中的A型。其余34%（绝大多数为AIS原位腺癌）病灶表现为MGGN，结节内密度增高区在病理上是由于塌陷肺泡或纤维组织增生所致，相当于Noguchi病理学分型中的B型。若PL在此阶段继续发展出现浸润成分，则形成MIA。微浸润成分绝大多数表现为实性密度区，但也有少数（17%）表现为PGGN，病理上其浸润成分位于伏壁样生长区，无明显肺泡塌陷或纤维化区域,10,在MGGN中，MIA（浸润腺癌）的实性区平均CT值较PL高，并且多因素分析实性密度区CT值有统计学意义，提示实性区密度偏高的MGGN应考虑MIA，需密切关注，及时行手术切除。同样，在MGGN中，其实性成分直径在MIA中明显大于P

6、L,11,AAH超高分辨CT特征,AAH：纯GGN ,5mm， 很少达12mm，边界清楚，密度均匀，其内肺纹理背景清晰可见，生长很慢。 处理原则：6-12月CT随访。,体检发现pGGN，手术病理AAH,12,AIS超高分辨CT 特征,AIS（原位腺癌）： pGGN mGGN 2cm，生长慢， AIS可单发或多发 5mm可疑的GGN，1次/年随访 病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展 当病灶8mm ，且CT值-550HU时，提示肿瘤具备 一定密度及体积，需考虑手术治疗。,13,pGGN AIS,左上肺直径约1.2cm纯毛玻璃密度结节，CT值-538HU。 病理：原位腺癌，肿瘤细胞图钉状沿肺泡

7、壁伏壁生长，肺泡腔无塌陷,14,注意大小和密度需同时细察,当磨玻璃结节病灶体积较小，但密度偏高，尤其周边见增粗、僵直血管影时，需高度警惕恶性可能。 处理原则：手术。,15,较大，但密度低，AAH,右上肺直径约6mm左右pGGN，平均CT-609HU。 手术病理AAH。,16,较小，但密度高，为AIS（原位腺癌）,右上肺另见直径约4mm左右pGGN，平均CT-469HU，边缘见血管增粗进入。手术病理AIS。,17,MIA超高分辨CT 特征,MIA（微浸润腺癌）： mGGN2cm，磨玻璃样成分为主，实性成分位于病变中央（箭），0.5cm,生长较慢，可有空泡征或筛孔征。随访中实性部分面积逐渐增大，向

8、伏壁生长为主型腺癌-LPA发展。 处理原则：手术。,18,mGGN MIA,右上肺混合磨玻璃密度小结节，实性成分54mm。手术病理：微浸润腺癌,19,IA超高分辨CT 特征,PLA（伏壁生长为主型腺癌）： mGGN 3cm，部分磨玻璃样成分的实性结节，实性成分 位于病变中央，实性成分0.5cm 。常见有空泡征或筛孔征，胸膜凹陷征等征象。 处理原则：手术,20,左肺上叶1413mm磨玻璃密度为主的mGGN，圆形，边界清楚,内实性成分大小为74mm,邻近胸膜凹陷。 手术病理：伏壁生长为主型浸润性腺癌，含腺泡样成分。,mGGN PLA,21,IA超高分辨CT 特征,腺泡样腺癌： mGGN或实性结节

9、病灶为混合性磨玻璃密度结节或实性结节，常见筛孔征，支气管充气征、胸膜凹陷征、血管增粗卷入等征象 处理原则：手术,22,IA-腺泡样腺癌,分叶、筛孔征、支气管充气征、胸膜凹陷征、血管增粗卷入等征象。,手术标本：病灶浅黄色见分叶，胸膜凹陷征象,病理：腺泡样腺癌,23,1024靶扫横断,24,矢状位重建,25,冠状位重建,26,mGGN 浸润性腺癌腺泡样腺癌,清楚显示周边磨玻璃及中央实性成分，及空泡、分叶、毛刺、胸膜粘连，血管增粗卷入征象。 手术病理：腺泡样腺癌。,27,IA超高分辨CT 特征,乳头状腺癌： 实性结节 肿块密实，无或少有磨玻璃成分，分叶征、支气管充气征、胸膜凹陷征、血管增粗卷入等征象

10、。 处理原则：手术,28,实性为主结节 浸润性腺癌乳头状腺癌,29,肿瘤血管的增粗、进入，是手术时机可靠的提示,右下肺纯磨玻璃密度结节（pGGN），直径约7mm，HRCT清楚显示浅分叶征，肿瘤血管进入。手术病理：原位腺癌(AIS)。,30,肿瘤血管的增粗、进入，是手术时机可靠的提示,左上肺混合磨玻璃密度结节（mGGN），直径约12mm，HRCT清楚显示分叶征，空泡征，肿瘤血管进入。中心高密度部分径约4mm，代表肿瘤浸润成分。手术病理：微浸润腺癌(MIA)。,31,磨玻璃密度小结节的手术时机判定，除了对HRCT病灶形态与密度紧密结合仔细分析外，给予充分、安全的随访，注意影像学的动态观察，也是十分

11、重要。因为磨玻璃密度结节部分为良性,32,小结节不一定均为恶性!,GGN 的病理 伏壁样生长方式的腺癌 炎症 间质增生 局灶纤维化 出血,33,高分辨CT示右肺下叶背段88mm小结节，类圆形，边界不清楚，邻近胸膜有凹陷。低倍镜示病灶内纤维组织明显增生，部分肺泡腔塌陷，局部肺泡腔破坏、融合，有残留气腔，伴局灶大量淋巴细胞浸润。,慢性炎症,34,高分辨CT示右肺上叶前段55mm纯磨玻璃结节（pGGN），类圆形，边界不清楚。低倍镜示肺泡网状结构存在，病灶边界不清。肺泡腔内有渗液，肺泡间隔内纤维增生伴胶原化.,间质增生,35,高分辨CT示右肺上叶前段76mm纯磨玻璃结节（pGGN），类椭圆形，边界较清楚。低倍镜