中西医结合治疗肝硬化腹水(研究生讲稿).ppt

1、中西医结合治疗肝硬化腹水,北京中医药大学东方医院消化内科 李军祥,概述,肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第10位。 腹水在肝硬化的常见合并症中排第1 位，其他两种分别是肝性脑病和消化道出血。 50的“失代偿性肝硬化” 出现的第一个合并症是腹水。,肝硬化分期,第一期：代偿性肝硬化无食管静脉曲张。 第二期：代偿性肝硬化伴食管静脉曲张。 第三期：失代偿性肝硬化伴腹水。 第四期：失代偿性肝硬化并食管静脉曲张出血。 各期年病死率分别为、和。 代偿性肝硬化患者平均寿命年。 失代偿性肝硬化患者平均寿命年。 美国和欧洲肝病学会,概述,腹水是肝硬化最常见的并发症，初次诊断后10年内腹水发生率超过50%。 腹水出现

2、往往提示严重门脉高压和肝功能不全。 有腹水的患者三年生存率不足50%，难治性腹水1年病死率超过50%。,病因和发病机制,腹水的病因85是肝硬化，15为非肝脏原因：癌肿腹膜转移、结核性腹膜炎、心衰等为常见的非肝脏原因性腹水。 其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。 肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎90%左右。 肝硬化肿瘤结核性腹膜炎。,肝硬化发病机制,低蛋白血症：肝功能受损合成白蛋白血浆白蛋白血液胶体渗透压液体外渗。 门静脉压力升高：肝组织纤维化肝静脉小分支受压肝窦前、窦内、窦后压力肝淋巴液液体外渗。,肝硬化发病机制,肾脏水钠代谢异常：低蛋白血症和门静脉压力升高腹水有效血容量刺激肾素醛固酮分泌肾

3、小管对钠重吸收水钠储留。 肝硬化激素代谢异常肾脏水钠潴留腹水。,肝硬化发病机制,1、充盈学说。2、泛溢学说。3、周围动脉扩张学说。4、腹水形成前相学说： 肝硬化门静脉压力升高内脏动脉扩张内脏淋巴液形成和回流增多；内脏动脉扩张神经、体液因素诱导体内水钠潴留腹水。,肝硬化腹水的分类,病毒性肝炎后肝硬化 血吸虫性肝硬化 酒精性肝硬化 心源性（瘀血性）肝硬化 胆汁性肝硬化 中毒性（化学性或药物性）肝硬化 代谢性肝硬化 血管病变性肝硬化 营养不良性肝硬化 其他原因 隐匿性肝硬化,病毒性肝炎后肝硬化,乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎肝细胞变性、坏死肝细胞再生肝纤维化肝硬化。 约占68%，以乙型肝炎为主。,血吸

4、虫性肝硬化,日本血吸虫、曼氏血吸虫虫卵阻塞门脉小分支或虫卵及虫卵肉芽肿分泌成纤维细胞刺激因子肉芽肿性炎症及小叶间纤维结缔组织增生门脉压力肝硬化。,酒精性肝硬化,酗酒酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝纤维化肝硬化。 每日的酒精含量大于80克，连续五年以上。 0.8X酒的度数X酒的毫升数,心源性（瘀血性）肝硬化,慢性心功能不全肝静脉回流障碍肝窦瘀血缺血缺氧肝细胞萎缩纤维组织增生肝硬化。 风湿性心脏病最常见。,胆汁性肝硬化,非化脓性肝内胆小管炎肝内胆小管周围纤维化肝硬化。 寄生虫、结石、肿瘤肝内或肝外胆管梗阻胆管扩张纤维结缔组织增生肝硬化。 包括原发性胆汁性肝硬化（非化脓性肝内小胆管炎）和继发性胆汁性肝

5、硬化（肝内或肝外胆管梗阻）。,中毒性（化学性或药物性）肝硬化,肝毒性物质（四氯化碳等）或药物（雷米封等）肝细胞变性坏死纤维结缔组织增生肝硬化。,代谢性肝硬化,肝豆状核变性（Wilson病）：人常染色体隐性遗传铜代谢障碍铜在肝细胞内沉积肝细胞变性坏死纤维结缔组织增生肝硬化。 血色沉积病（血色病）：人常染色体隐性遗传铁代谢障碍铁在肝细胞内沉积肝细胞变性坏死纤维结缔组织增生肝硬化。,血管病变性肝硬化,结核静脉炎，红细胞增多症血栓、炎性物或膜性物阻塞肝静脉或下腔静脉肝段阻塞肝后型门静脉高压肝硬化。,营养不良性肝硬化,缺乏蛋白质及胆碱及维生素B等或高脂饮食肝细胞脂肪变肿胀的脂肪变细胞挤压肝静脉窦肝小叶内

6、血液循环障碍肝细胞灶性坏死和门静脉炎纤维结缔组织增生肝硬化。,隐匿性肝硬化,原因不明,肝硬化的临床症状,食欲减退：门脉高压消化道充血、蛋白质缺乏胃肠道水肿，消化酶缺乏及胆酸产量减少胃肠道消化、吸收及蠕动发生障碍。 体重减轻：原因食欲减退和摄入营养过少。,肝硬化的临床症状,神疲乏力：肝病时食欲减退和摄入营养过少。 肝病时糖、蛋白质和脂肪代谢发生障碍。 胆碱脂酶含量和活性神经肌肉传递的生理功能发生障碍。 乳酸含量。 肝病时肠内缺乏胆盐维生素E缺乏营养性肌萎缩及肌营养不良。,肝硬化的临床症状,腹泻：肝病时肠内缺乏胆盐维生素E缺乏脂肪吸收障碍脂肪痢。 腹胀：腹水和肠道运动功能失调。 腹痛：肝周围炎、脾

7、肿大、脾周围炎、肝细胞进行性坏死、门静脉血栓、胆囊炎、原发性腹膜炎及并发结核性腹膜炎。 皮肤瘙痒：胆汁瘀滞。,肝硬化的体征,面容：灰暗雌激素。 黄疸：肝细胞受损和坏死直接胆红素和间接胆红素。 发热：1/41/2有低热，37.538.5C。肝细胞坏死，分解的蛋白吸收，肠内细菌所产生的致热原在肝内不能灭活。 持续发热自发性细菌性腹膜炎、尿路感染、呼吸道感染。,肝硬化的体征,腹水：低蛋白血症；门静脉压力升高；肾脏水钠代谢异常；激素与体液因子代谢异常。 水肿：见1/31/2肝硬化。 胸水：见5%10%肝硬化。低蛋白血症；侧支循环形成奇静脉、半奇静脉系统压力；横膈通透性改变。 肝大或萎缩：,肝硬化的体征

8、,脾肿大：门脉高压脾静脉回流受阻。 腹壁静脉曲张。 脐疝及股疝：腹内压增高。 肝掌：雌激素。 蜘蛛痣：雌激素。,腹水的鉴别诊断,渗出液 漏出液 颜色与性状 黄色血性脓性乳糜性 淡黄、透 明 白细胞数 5x108个/L 1.018 25g/L 1 血清LDH之比 疾病 细菌感染结核感染恶性腹水 肝硬化心衰肾脏疾病,腹水蛋白总量,传统认为腹水蛋白总量（ascites fluid total protein AFTP）作为主要的判断指标。AFTP25g/L为渗出液。 约15%47%的肝硬化病人有较高的AFTP。 15%20%腹腔恶性肿瘤的病人出现AFTP低下。,门脉高压与非门脉高压的鉴别,在同一天检

9、测血清白蛋白和腹水白蛋白， SAAG血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度 如果：11g/L，漏出液，为门脉高压腹水； 11g/L，渗出液，为其他原因腹水； 在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。,SAAG对腹水的分类,高梯度性11 g/L 低梯度性11 g/L 肝硬化 腹腔恶性肿瘤 酒精性肝炎 结核性腹膜炎 心源性腹水 胰源性腹水 大块肝转移瘤 胆源性腹水 爆发性肝衰竭 肾病综合征 布-加综合征 胶原血管病性浆膜炎 门静脉血栓 静脉闭塞性疾病 妊娠脂肪肝 黏液性水肿,特殊化验检查对腹水的鉴别,腹水细菌培养：找结核杆菌，阳性率低。 腹水细胞学检查：找瘤细胞，阳性率低，协和28.9%。 腹水PH值，腹水感染

10、时，细菌代谢产生酸性物质增多，PH变小。PH7.30 腹水葡萄糖低于空腹血糖含量常说明腹腔细菌感染。,特殊化验检查对腹水的鉴别,腹水LDH与血清LDH之比正常为0.4,腹水有感染或肿瘤时为1.0左右。 腹水腺苷酸脱氨酶（ADA）33 U/L对诊断有意义。结核性腹膜炎明显升高。恶性腹水亦高。 肿瘤标志物：CA199和CEA升高。,细菌培养,如疑有腹水感染，则应当用血培养瓶在床边做细菌培养； 将腹水标本立即装入血培养瓶中送检，可以提高培养的阳性率。,难治性腹水,占5%-10%，系指限钠和利尿剂治疗无效的腹水，或经大量腹穿放腹水等治疗后利尿剂未能防止复发，4周内腹水快速回聚者。,难治性腹水,利尿剂抵

11、抗性腹水：对限钠（50 mmol/d）和大剂量利尿剂（速尿160和安体舒通400）治疗1周以上缺乏反应，最后4天平均体重减轻200g/d），尿钠排泄50mmol/d； 利尿剂难治性腹水：出现利尿剂并发症，不能应用有效剂量的利尿剂治疗。,一般治疗,卧床休息，低盐饮食，515%的病人可发生自发性利尿。每克盐可潴留体液200ml，其中40%成为腹水。每日小于1.5克为宜。患者禁盐，每日给酱油5ml。 限制水的入量：每日小于1500 ml，顽固性腹水500700ml。对稀释性低血钠而且钠130 mmol/L尤应限水。,抗病毒治疗,乙型肝炎肝硬化不论是代偿或失代偿性肝硬化应用核酸类似物治疗均有好疗效。

12、丙型肝炎代偿性肝硬化应用聚乙二醇化干扰素和病毒唑联合治疗使门静脉压力降低。 丙型肝炎失代偿性肝硬化能减少腹水形成以及肝性脑病发生，提高生存率。,利尿剂的应用,利尿剂有二类：一类为管袢利尿剂，阻止钠、水的再吸收，利尿及排钠、排钾作用强，包括速尿、丁脲氨、噻嗪类利尿剂。 另一类为远端肾小管利尿剂，阻止H+、K + 、Na +交换，包括有拮抗醛固酮的安体舒通、氨苯喋啶等。,利尿剂的使用,晨起单次口服螺内酯和呋塞米。有效率在90以上。 起始剂量(次)：螺内酯100mg，呋塞米40mg。 最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米160mg。,腹水病人稀释性低钠,每日尿钠排泌量：每日口服钠量88mmol，

13、肾外排泌10mmol，故尿钠排量应在78mmol以上。 腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时，可适当补钠。,利尿剂的使用,一般利尿剂应中、小剂量开始，因为腹水最大吸收率为700950ml/日，过度消腹水使循环血容量降低，从而引起肾血流量不足和肾小球滤过率减少，严重可致少尿、氮质血症和肾功能衰竭。,放腹水,第一次放腹水5001000ml，以后放腹水20003000 ml或更多，不作为腹水的主要方法，因为24小时内即有50%以上、3天内100%的腹水再回到腹腔，而且会导致一些不良反应。,利尿剂的使用,由于速尿+安体舒通可能出现严重低钠血症

14、等不良反应，有加重病情，诱发肝肾综合症，肝性脑病的可能，很多学者进行利水剂的研究。 利水剂可选择性促水排泄，而不影响尿钠排泄。有两种类型：1、选择性K-阿片样受体类似物；2、为选择性AVP V2受体拮抗剂。,利尿剂的使用,低钠血症是肝硬化腹水患者常见的电解质紊乱，有研究表明，低钠血症是肝硬化患者死亡率的独立危险因素，与严重腹水、肝性脑病、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎的发生有关。 严重低钠血症是反映肝功能极度衰竭，提示预后不良的重要指标。,利尿剂的使用,很多伴低钠血症的患者体内总钠量并未降低，其导致低钠血症的主要原因是因为水潴留导致的稀释性低钠，过度补充高渗氯化钠溶液，导致水潴留，进一步加重低

15、钠血症。 目前多数学者认为除非出现明显神经系统症状或血钠在短时间迅速下降，大部分患者无需补充高渗氯化钠溶液。,利尿剂的使用,尽管限钠是公认的肝硬化腹水基础治疗手段之一，但研究表明过度限钠并不可取，当食盐摄入降于22mmol/d时，尽管缩短了腹水控制的时间，但利尿剂诱发的肾功能损害和低钠血症的发生率却明显增加。,利尿剂的使用,目前主张适当限钠（88mmol/d或20.00mg/d）并配合利尿剂的治疗。尿钠/钾比值，24小时尿钠测定以及体重变化可作为控制患者盐摄入及监测利尿剂疗效的重要指标，特别是尿钠/钾比值，临床意义更为重要。,利尿剂的使用,如体重不减轻者，任何一次随意尿钠/钾比值1或24小时尿

16、钠78 mmol，应注意患者是否严格限制钠摄入。 如24小时尿钠78 mmol，应加大利尿剂剂量。 除非患者出现严重的稀释性低钠血症或血钠低于120mmol/L，否则无需限制水的摄入。,输注人血白蛋白,肝性脑病急性发作期首日可禁白蛋白食物，随病情好转，增加蛋白质的量至gkg-1d-1。 长时间禁止蛋白质摄入，会加重自身蛋白质的分解，导致肝功能恶化及感染的发生，同时蛋白质营养不良可使患者全身肌肉总量减少，导致在肌肉内代谢清除氨的代偿机制被消弱，更容易发生肝性脑病。 静脉输注白蛋白并不能经过肠道细菌分解而增加氨的产生。肝性脑病可输注白蛋白。,难治性腹水的治疗,多次治疗性放腹水。 肝移植。 TIPS

17、术。 腹膜静脉分流术。,放腹水治疗,对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口服利尿剂治疗，而不是多次放腹水。,经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）,治疗难治性腹水：肝窦内压增高是腹水形成的重要原因。TIPS手术能降低肝血窦内压以及增加回心血量，降低血清内皮素、肾素、血管紧张素活性，促进尿钠排出。 门静脉高压相关性出血：急性食管胃底静脉曲张出血，若药物和内镜治疗失败， TIPS手术为首选。,经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）,治疗肝肾综合症（）： TIPS可使80%肝硬化患者的肾功能得到改善，并可使一些患者免除血液透析。 治疗Budd-Chiari综合症（）：国内外学者对合并门静脉高压是否和何时行TIPS

18、持有不同意见。,经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）,TIPS手术的并发症：肝性脑病（）术后发生的危险因素（年龄岁，肝功能child-pugh级， child-pugh ，术前存在、分流道直径过大（ mm)以及术后门腔压力过低（ mmg)。 支架狭窄（血栓形成、假性内膜增生、肝组织向分流道内长入及血管内支架的成角）。,骨髓干细胞移植治疗,原位肝移植是肝硬化的唯一有效手段，由于肝严重缺乏，术后免疫抑制剂长期费用等问题，限制了原位肝移植的运用。 骨髓干细胞移植治疗能有效改善损伤肝的组织学，可能成为治疗肝硬化的一种新手段。,骨髓干细胞移植治疗机制,细胞融合：内源性肝细胞与造血细胞融合产生的骨髓来源的肝

19、细胞明显增多。 转分化为肝细胞。 促进内源性肝细胞再生。 促进肝脏胶原基质的降解。,轻度食管静脉曲张（G）,中度食管静脉曲张（G ）,重度食管静脉曲张（G）,重度食管静脉曲张（G）,重度食管静脉曲张（G）,重度食管静脉曲张（G）,重度食管静脉曲张（红色征）,胃底静脉曲张,胃底静脉曲张,胃底静脉曲张,肝硬化食管胃静脉曲张出血的预防,肝硬化无静脉曲张的患者不推荐使用非选择性-受体阻滞剂。 肝硬化轻度静脉曲张的患者，如果出血风险大（child-pughB/C），推荐使用非选择性-受体阻滞剂。 肝硬化中重度静脉曲张的患者，如果出血风险较大（child-pughB/C或红色征阳性），推荐使用非选择性-受

20、体阻滞剂或内镜下套扎治疗。 内镜下套扎治疗应在1-2周后重复治疗直至曲张静脉闭塞，闭塞后1-3个月再次进行胃镜检查，以后612个月进行胃镜检查。,肝硬化食管胃静脉曲张出血的治疗,给予扩容及输血治疗：血红蛋白维持在80g/L左右，收缩压90120mmHg,脉搏100次min，尿量17ml/h，血钠140mmol/L，过度输血或输液有可能导致继续或重新出血。 短期给予抗菌素治疗，抗菌素可减少再出血及感染，提高生存率。使用喹偌酮，对重度肝硬化或喹偌酮耐药患者使用头孢类。 生长抑素及其类似物或特利加压素等，十四肽生长抑素，八肽生长抑素类似物（奥曲肽）。,肝硬化食管胃静脉曲张出血的治疗,气囊压迫止血。

21、内镜下套扎、硬化和组织胶注射治疗。 TIPS或外科手术治疗。,三腔二囊管气囊压迫止血,肝肺综合症（HPS),HPS为慢性肝病或门静脉高压患者由于肺内毛细血管扩张引起肺泡-动脉氧分压差 15mmHg（年龄超过64岁患者20mmHg，1mmHg=0.133kpa)，可伴有或无低氧血症。动脉氧分压（pao2) 70mmHg对诊断具有临床意义。,肝肺综合症（HPS)诊断标准,氧合障碍：未吸氧时pao2 70mmHg或肺泡-动脉氧分压差 15mmHg。 肺内分流证据：超声心动图证实肺内分流。 伴有脾大、度以上食管静脉曲张、ALT和胆红素升高及凝血酶原时间延长的慢性肝病史。,肝肺综合症（HPS)的分级,轻

22、度：肺泡-动脉氧分压差 15mmHg，pao2 80mmHg。 中度： 80mmHg pao2 60mmHg。 重度： 60mmHg pao2 50mmHg。 极重度： pao2 50mmHg且吸入氧100%氧时pao2 30mmHg。,肝肺综合症（HPS)的治疗,肝移植是治疗HPS唯一有效措施。 给氧是pao2 60mmHg或伴有劳累诱导氧饱和度下降HPS的主要措施。,门脉高压性胃病,门脉高压性胃病,门静脉高压性胃病（PHG）,门静脉压力升高是发生PHG的必要因素。 最主要特征：马赛克样征或蛇皮样变。 治疗：1、基础治疗：抗病毒或戒酒。2、药物治疗：受体阻滞剂可显著减少重度PHG出血复发率。

23、3、当确诊PHG所致急性出血后可用生长抑素及其类似物。质子泵抑制剂效果不明显。,肝移植,慢性肝衰竭，对利尿药无效，可考虑肝移植。,中医病因病机分析,患者感染乙肝病毒湿热阻滞中焦土壅木郁由脾及肝肝胆疏泄失常气滞日久血脉瘀阻气滞血瘀。 气血凝滞日久气滞津液停聚成痰痰凝。气滞、血瘀、痰凝互结积聚。,中医病因病机分析,积聚迁延不愈肝脾两伤日久脾伤脾失健运气虚日久气虚及阳脾阳不足肾阳亏虚肾失开合水湿内停气血水互结腹中鼓胀。 肾阳亏虚阳损及阴肝肾阴虚肾失开合水湿内停气血水互结腹中鼓胀。,中医病因病机分析,胁痛、黄疸、积聚迁延不愈鼓胀肝脾不和，气机壅滞气滞化火热迫血络吐血和便血。 鼓胀日久肾阳亏虚脾肾阳虚阳

24、损及阴肝肾阴虚肝风内动肝风夹痰， 蒙闭心窍昏迷。,中医病因病机分析,素问.经脉别论篇“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。 脾虚土不生金肺气虚弱不能通调水道水饮停于胸胁悬饮。 反之，饮阻气郁郁则化火伤阴耗伤肺气加重悬饮。,中医病因病机分析,总之，本病的病位在肝、脾、肾、肺。病因为患者感染乙肝病毒湿热阻滞积聚迁延不愈。 病机关键为肝、脾、肾功能失调，气血水互结腹中，水饮停于胸胁。 病性为本虚标实，本虚为气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、水停。 治疗为益气养阴温阳，理气活血利水。,中医药治疗,生黄芪30 太子参15 生地15 女贞子15 枳实10 生白术30 赤白芍各15 丹参30 鳖甲30 茯苓15 泽兰泻各15 益母草30 鸡骨草15 焦三仙各10克,“体阴用阳”是肝脏重要的生理特