COPD管理ppt课件.ppt

1、COPD管理,WDX,1,内容,COPD基本概念 COPD临床评估 气道扩张剂及其选择 COPD管理,2,内容,COPD基本概念 COPD临床评估 气道扩张剂及其选择 COPD管理,3,COPD基本概念,定义：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的（2017 GOLD） 。 是第三位死亡原因，仅次于心脑血管疾病及肿瘤 临床症状： 主要有咳嗽、咳痰和呼吸困难 呈现急性加重期和稳定期状态,4,COPD基本概念,诊断：肺功能检查为金标准 使用气道扩张剂后FEV1/FVC(1

2、秒率）70% 该标准可能导致老年患者COPD的过度诊断，和45岁成人诊断率偏低的问题，尤其是轻度患者 与曾采用1秒率正常值低限（LLN）来判别相比，LLN值复杂，也容易将处于最低端的5健康者归类为异常,5,COPD基本概念,年龄大于40岁的个体出现下列任意一项，应注意存在COPD可能，符合的指标越多，存在COPD可能性越大，但确诊必须有肺功能资料。,6,COPD基本概念,COPD的合并症 合并症是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病所引起 常见 COPD 合并症为：焦虑 / 抑郁、心血管疾病、代谢综合征，糖尿病，骨

3、质疏松症和胃食管反流病（GERD）、肺癌等,7,COPD基本概念,COPD合并症意义： 降低生活质量：当合并症数量增多时，COPD 患者生活质量评分和自我报告健康状况也随之下降。有研究发现，每增加一个合并症，自评健康状况中出现健康状况较差的几率会增加 43%。 增加 COPD 急性加重次数：GERD、焦虑、抑郁、肺栓塞、PHT 和心血管疾病会导致 COPD 急性加重次数增多。此外，合并症的数量与 COPD 急性加重风险呈正相关。 导致住院次数增多，住院时间延长 增加死亡率：合并症的存在及合并症的个数增加COPD 患者死亡率，如心脏衰竭（危险率 HR：1.9）、IHD（HR：1.5），有 3 个

4、合并症的 COPD 患者死亡率相对危险度（OR）为 2，4 个合并症的 OR 为 4.57。在 COPD 早期，心血管疾病和肺癌是最常见的死亡原因。有研究发现，只有 40% 的死亡是和 COPD 相关的。,8,内容,COPD基本概念 COPD临床评估 气道扩张剂及其选择 COPD管理,9,COPD的临床评估,评估的主要内容 患者症状的当前性质和程度 恶化病史和未来风险 肺功能异常的存在和严重程度 合并症评估,10,判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，最终目的是指导治疗,10,COPD的临床评估症状评估,改良英国医学研究理事会呼吸困难指数（mMRC）,11,

5、COPD的临床评估症状评估,慢阻肺评估测试（CAT）,12,COPD的临床评估症状评估,GOLD推荐：,13,13,COPD的临床评估,急性加重风险 提示高风险的预测指标 过去的1年中 急性加重频率2次 急性加重致住院1次（含）以上 FEV1 50%预计值（2017GOLD去除）,14,14,COPD的临床评估,15,15,COPD的临床评估,根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组 肺功能测定作为确诊及评估气流受限程度的手段，不再用于病人分组,COPD综合评估,16,COPD的临床评估,合并症评估： 常见包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌 与吸烟、年龄相

6、关的疾病及慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应有关 对 COPD 合并症诊断及治疗进行一次严谨的评估，有可能降低非COPD因素导致的死亡,17,17,COPD的临床评估,18,18,内容,COPD基本概念 COPD临床评估 气道扩张剂及其选择 COPD管理,19,COPD常用药物1,COPD常用药物2,COPD常用药物3,COPD气道扩张药物的选择,SABA：短效B受体激动剂 SAMA：短效M受体拮抗剂 LABA：长效B受体激动剂 LAMA：长效M受体拮抗剂 ICS： 吸入性皮质激素,23,COPD气道扩张药物的选择,24,COPD气道扩张药物的选择,25,COPD气道扩张药物的选择,26,C

7、OPD气道扩张药物的选择,27,COPD气道扩张药物的选择,28,COPD气道扩张药物的选择-小结,长效2 受体激动剂和抗胆碱能药物制剂均优于短效制剂 LAMA是所有分组患者的首选药物，尤其是C、D组患者，因其可预防急性加重 使用单一药物治疗症状无改善时，可以联合短效2 受体激动剂或长效2 受体激动剂+抗胆碱能药物 LAMA/LABA是B、C组推荐用药及D组的首选用药 茶碱疗效低且副作用较高，不推荐使用茶碱治疗，除非其他支气管扩张剂不可行或不可负担长期治疗 吸入激素可增加部分患者患肺炎风险，不建议用于A 、B组患者，不推荐长期单药治疗 磷酸二酯酶-4 抑制剂罗氟司特主要用于具有慢性支气管炎且L

8、AMA/LABA/ICS 疗效不佳的D组患者 对于使用LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重的D组患者尤其是吸烟者，可考虑长期使用（大于1年）大环内酯类抗菌药,29,内容,COPD基本概念 COPD临床评估 气道扩张剂及其选择 COPD管理,30,COPD管理,稳定期管理 急性加重期管理 合并症管理,31,COPD管理,稳定期管理,32,稳定期管理,COPD管理,COPD管理,根据患者症状和急性加重史定制个体化治疗方案 长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂，吸入支气管扩张剂优于口服制剂。 支气管扩张剂LAMA，LAMA/ LABA是治疗B-D组患者的重要基石 仅对于每年急性加重次数2次或

9、因急性加重导致的住院1次的慢阻肺患者才可考虑在LAMA / LABA的基础上接受含ICS制剂的治疗。尽可能避免使用全身激素治疗。 部分患者（ACOS或EOS高者）可首选LABA/ICS 在使用LAMA / LABA的基础上，稳定的D组患者可以视情况撤除ICS。 基于茶碱低疗效和较高副作用，不推荐茶碱治疗，除非其他支气管扩张剂不可行或不可负担长期治疗 使用1年以上的阿奇霉素可减少急性加重，可考虑用于D组患者，但有增加细菌耐药率及导致听力损害的风险 PDE4抑制剂适用于有慢性支气管炎且FEV150%pred的D组患者 黏液溶解剂/抗氧化剂可使部分人群减少急性加重风险,稳定期管理：药物治疗（原则）,

10、34,COPD管理,稳定期管理：关注患者的吸入技术,根据患者的能力及偏好选择合适的吸入装置 必须提供使用指导及演示正确的吸入技巧，确保患者能正确使用 每次随访时重新确认患者能正确使用吸入装置 在判断方案疗效不好前，需先评估吸入技巧及治疗依从性,35,COPD管理,现有治疗药物并不能缓解肺功能的长期下降趋势 重在预防 戒烟 接种流感和肺炎链球菌疫苗 肺康复治疗：适用于B-D组患者 指导患者进行有效咳嗽 放松练习：有利于气急、气短症状的缓解 腹式呼吸：目的在于重建生理性呼吸模式，是进行慢阻肺康复的重要措施，实施关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动 缩嘴呼吸训练、缓慢呼吸训练 改善活动能力： 上

11、肢训练：上臂反复负重上举超过肩关节水平 下肢训练：踏车、爬山、上下楼梯,稳定期管理：非药物治疗,36,COPD管理,氧疗 长期氧疗：可改善下列患者生存率 无论有无高碳酸血症，3周内2次以上测得PaO255%) 目前无资料显示长期氧疗对非重度的静息或运动诱导的动脉氧饱和度降低的COPD稳定期患者预后及机体状况改善有帮助 无创辅助通气 可改善某些患者尤其是白天有高碳酸血症患者院外生存率 对合并睡眠呼吸暂停者使用CPAP模式可降低死亡及住院风险 在有严重的慢性高碳酸血症及有因急性呼吸衰竭住院史的患者中可考虑使用 介入治疗：外科肺减容手术、肺大泡切除术、肺移植，主要用于终末阶段患者或某些特定情况如仅上

12、叶肺气肿、局限肺大泡 其他：神经肌肉电刺激、营养支持,稳定期管理：非药物治疗,37,COPD管理,目的在于监测病情发展及并发症或合并症发生情况 主要内容 肺功能：每年至少一次 症状：咳嗽、咳痰、气促、活动受限及睡眠紊乱情况 急性加重情况：频率、程度、形式及可能的诱因 吸烟情况 胸片：症状有明显恶化时需要 治疗方案情况：重点在药物的剂量、依从性、吸入技术、疗效和副作用，了解是否需要调整方案,稳定期管理：随访与监测,38,COPD管理,急性加重是指呼吸道症状的急性恶化且需要额外的治疗处理 分级：,急性加重期管理：定义和分级,39,COPD管理,住院病人分级 无呼吸衰竭者：RR20-30次/分，无辅

13、助呼吸肌使用，无神志改变，吸28-35%浓度的氧下低氧血症可改善、无高碳酸血症 无生命危险的急性呼吸衰竭者：RR30次/分，有辅助呼吸肌使用，神志急性改变，吸25-30%浓度的氧下低氧血症可改善、有高碳酸血症（PaCO2较平时水平增加或达50-60mmHg) 有生命危险的急性呼吸衰竭者：RR30次/分，有辅助呼吸肌使用，有神志改变，吸40%以上浓度的氧下低氧血症方可改善或仍无改善、有高碳酸血症（PaCO2较平时水平增加或60mmHg或存在酸血症（PH7.25),急性加重期管理：定义和分级（续）,40,COPD管理,严重的症状恶化如静息下突发气促、呼吸频率明显增快、氧饱和度减低、精神错乱、嗜睡

14、急性呼吸衰竭 出现新的表现如发绀、末梢水肿 对初始处理方案无效 出现严重的合并症如心衰、新发心律失常 家庭不能提供有效支持,急性加重期管理：住院治疗指征,41,COPD管理,药物治疗：主要为： 支气管扩张剂：初始处理建议使用SABA，可与SAMA联合使用，不推荐使用茶碱 全身激素：可缩短急性加重时间、改善肺功能、改善氧合及缩短住院时间，一般使用不超过5-7天 抗菌药 呼吸支持,急性加重期管理：处理,42,急性加重期管理：处理（续）,COPD管理,急性加重的处理要点 初始气道扩张治疗选用SABA，可单用或与SAMA合用（证据C） 全身性使用皮质激素可改善肺功能（FEV1），氧合及缩短恢复和住院时

15、间。一般使用不超过5-7天。 （证据A） 若有指征，使用抗菌药物可缩短恢复时间，减少早期复发风险，降低治疗失败率，缩短住院时间。一般使用5-7天。 （证据B） 因副作用原因，不推荐使用茶碱类药物（证据B） 无创机械通气是首选人工通气方式。 （证据A） 对无绝对禁忌症的急性呼衰患者使用无创机械通气可改善气体交换、减少呼吸作功、减少气管插管率、缩短住院时间、提高生存率（证据A）,43,急性加重期管理：处理（续）,COPD管理,无生命危险的急性重度发作的处理 评估症状的严重程度，查血气及胸片 吸氧，动态观察动脉血气、静脉血气及经皮血氧饱和度 气道扩张剂 增加短效气道扩张剂的给药次数和/或频次 联合使

16、用SABA、SAMA 病情稳定后可考虑使用长效气道扩张剂 若有可能，使用储雾罐或射流雾化方式给药,44,急性加重期管理：处理（续）,COPD管理,无生命危险的急性重度发作的处理（续） 口服皮质激素 存在感染时使用抗菌药物 无创机械通气 全过程： 监测液体平衡 皮下注射肝素或低分子肝素预防栓塞 识别并治疗一些相关情况如心衰、心律失常、肺栓塞,45,急性加重期管理：处理（续）,COPD管理,入住ICU指征 严重气促且对初始急救措施反应不好 神志状态改变（意识模糊、昏睡、昏迷） 尽管予以吸氧及NIV治疗，低氧血症不能纠正（PaO2 5.3kpa或40mmHg)，伴或不伴严重或进行性恶化的呼吸性酸中毒

17、（PH7.25) 需要插管通气者 需要使用缩血管药物的血流动力学不稳定者,46,急性加重期管理：处理（续）,COPD管理,NIV指征：至少符合下列一条 呼吸性酸中毒（PaCO2=6.0kpa或45mmHg且PH=7.25) 有诸如使用呼吸辅助肌、腹部矛盾性运动、肋间隙凹陷等提示呼吸肌疲劳、呼吸功增加表现的严重呼吸困难者 尽管予以氧疗，低氧血症持续存在,47,急性加重期管理：处理（续）,COPD管理,侵入性机械通气指征 不能耐受NIV或NIV无效 呼吸心跳骤停后 因控制躁动或意识需要使用镇静剂 大量误吸或持续呕吐 呼吸道分泌物难以去除 对补液及血管活性药物无反应的严重血流动力学不稳定 严重的室性

18、或室上性心律失常 不能耐受NIV的严重低氧血症者,48,COPD管理,急性加重期管理：减少急性发作,49,COPD管理,急性加重期管理：小结,COPD急性加重是指呼吸道症状的急性恶化，需要额外治疗处理 急性加重的原因可为多方面，呼吸道感染是最常见原因 对急性加重进行处理的目的在于降低本次恶化带来的负面效益及预防随后发生的事件 SABA，单独使用或与SAMA联用是治疗急性加重的初始气道扩张药 患者出院前，尽可能早地使用长效气道扩张剂进行维持治疗,50,急性加重期管理：小结（续）,COPD管理,全身性使用皮质激素可改善肺功能（FEV1），氧合及缩短恢复和住院时间。一般使用不超过5-7天。 若有指征，使用抗菌药物可缩短恢复时间，减少早期复发风险，降低治疗失败率，缩短住院时间。一般使用5-7天。 因副作用原因，不推荐使用茶碱类药物 对无绝对禁忌症的急性呼衰患者，无创机械通气是首选人工通