经皮肾镜碎石术.ppt

1、经皮肾镜碎石取石术,洪少进 2012 5 18,主要内容,一 定义 二 解剖 三 病因 四 分类 五 临床表现六 检查 七 治疗 八 经皮肾镜取石碎石术（PCNL）,一 定义,肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏。 肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见 。肾结石多发生在中壮年，男性多于女性。,二 解剖,泌尿系统包括以肾脏为主体的造尿器官和由输尿管、膀胱、尿道组成的排尿器官两大部分。其功能是将人体代谢中产生的水溶性废物连同多余水分排出体外,保持机体内环境

2、的平衡和稳定。肾生成尿液，输尿管输送尿液至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿道将尿液排出体外。,肾 脏,肾是一对位于腹后壁，脊柱两侧的蚕豆形红褐色的实质性器官。内缘中部凹陷部分叫肾门，是输尿管，肾动脉，肾静脉，神经和淋巴管的出入门户。肾脏的主要功能是调节体内的水量，维持体液浓度与酸碱平衡。通过过滤血液，以尿的形式排泄废物和过剩的水来完成上述维持生命的功能。,肾脏的基本解剖,肾被膜 由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。 肾实质： 皮质：占1/3， 髓质：占2/3，,肾的结构,从肾脏的纵剖面可以看到，周围颜色较深的部分是皮质，里面颜色较浅的部分是髓质，髓质里漏斗状的部分是肾盂。 每个肾脏大约由100

3、多万个肾单位构成，每个肾单位包括肾小体和肾小管两部分。,肾小体分布皮质内，由肾小球和包在它外面的肾小囊组成。肾小球是个血管球，由入球小动脉分出的数十条小毛细血管弯曲盘绕而成，这些毛细血管的另一端汇集成出球小动脉。肾小囊是由肾小管的盲端膨大部分的凹陷而成，囊壁分内，外两层。内层细胞紧贴肾小球；外层细胞与肾小管相连，内外两层之间的肾小囊腔与肾小管相通。肾小管，弯曲细长，分布在皮质和髓质内。,肾的结构,三 病因,主要因素： 尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态 尿中抑制晶体形成物质不足,（一）流行病学因素,包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、地理等有关。 上尿路结石好发于20-50岁。男性多于女性。 食

4、物中动物蛋白过多，糖，纤维素,（二）尿液因素,1、形成结石物质排出-钙、草酸、尿酸 2、尿PH改变酸性尿：尿酸、胱氨酸结石碱性尿：磷酸镁铵，磷酸钙结石 3、尿液浓缩尿量减少，尿中盐类和有机物的浓度相对增高。 4、抑制晶体形成的物质不足枸橼酸、焦磷酸盐等减少,（三）泌尿系局部因素,1、尿液淤滞 晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发感染有利于结石形成。 2、尿路感染 细菌、感染产物及坏死组织可为形成结石的核心。 3、尿路异物 长期留置导尿、小线头等,四 肾结石的分类,1、草酸钙结石：最为常见，占肾脏结石的80%以上，以男性多见 2、磷酸镁胺结石：占结石的10%，以女性多见 3、磷酸钙结石：占

5、结石的6-9% 4、尿酸肾结石：占结石的6% 5、胱氨酸结石：少见，约占结石的1-2%,五 临床表现,疼痛是上尿路结石 的主要症状。,血尿是上尿路结石的另一主要症状,临床表现,其它症状： 消化道症状，恶心、呕吐等； 膀胱刺激征； 伴感染时， 有畏寒、发热等。 双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗阻，可出现无尿，若未行及时处理可出现尿毒症症状。,六 辅助检查,实验室检查 尿常规：可有镜下血尿，伴感染 时有脓尿。 肾功能测定，电解质、尿酸等。 24小时尿钙、尿酸、草酸测定。,影像学检查,泌尿系平片（KUB）：首选检查 优点：简单、直观，90%为阳性结石，可显示。 局限：阴性结石不显影，不能了解形态

6、、功能变化 静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案最根本检查 优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。 局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功影响。 逆行肾盂造影： IVP的补充 优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。 局限：侵入性检查,KUB+IVP（正常影像）,左肾、输尿管上段结石（ KUB+IVP）,影像学检查,B超检查： 复诊的常规检查手段 优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结 石。能显示肾结构改变。 局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气 体干扰。 CT、MRU：作为其它检查的补充,七，治疗,结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石

7、及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。 （一）大量饮水 加强运动 调整饮食 （二）药物治疗 （三）体外冲击波碎石（ESWL） （四）经皮肾镜取石碎石术（PCNL） 适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。,（五）输尿管镜取石或碎石术 适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石。 （六）腹腔镜输尿管取石 适用于输尿管结石大于2厘米，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。 （七）开放手术治疗,经皮肾镜取石碎石术（PCNL）,经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上肾结石及输尿管上端结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同

8、成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术，激光碎石技术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术,经皮肾镜取石术适应症,经皮肾镜取石术有哪些适应症：肾、输尿管上端结石，都是经皮肾镜的适应证。 l、大于2cm肾结石， 2、复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等； 3、胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。 4、输尿管上段或连接部狭窄。 5、取肾孟、输尿管上段的异物。,术前准备,1 术前准备 2 手术体位的训练 3 术前手术仪器、器械的准备 膀胱镜一套，经皮肾镜一套，双J管及肾造瘘

9、管，超声弹道碎石机，电视显像系统，B超机，体位物品，3000ml装生理盐水，无菌敷料包等,手术步骤,1输尿管逆行置管 全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入输尿管导管至肾盂。 2建立皮肾通道 患者改俯卧位，腹部垫高，于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，用穿刺针在B超实时监视下穿刺进入目标肾盏，有落空感或有尿液溢出证实穿刺成功后引入斑马导丝，退出穿刺针，先使用筋膜扩张器，后用同轴金属扩张器顺导丝逐号扩张至F24，再推入F20.8经皮肾镜鞘，插入镜芯,观察寻找结石。 3体内碎石 观察到结石后，使用超声碎石机进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用取石钳取出。详细检查各肾盏，如无结石残留，顺行置入F6双J管，退镜芯，置入F20肾造瘘管并退出镜鞘，缝合固定。,术中注意事项,1 俯卧位时应注意患者的呼吸循环及四肢循环, 全麻的患者要注意保护眼睛。 2 术中加强血氧饱和度监测和心电监护，配合麻醉师监测患者各项生命体征变化。 3 预防水潴留的发生 当手术时间过长，冲洗液灌注压力过大时，易发生冲洗液大量进入组织间隙，造成全身性水肿。术中应密切监测患者各项生命体征变化，尽量缩短手术时间，在术野清晰的前提下尽量降低灌注压力，密切观察灌注液体出入量，保证进出量平衡，防止潴