SLE诊治指南参考幻灯片

1、系统性红斑狼疮,1,系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容： 明确诊断， 评估SLE疾病严重程度和活动性， 拟订SLE常规治疗方案， 处理难控制的病例， 抢救SLE危重症， 处理或防治药物副作用， 处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。,概 述,2,临 床 表 现,全身症状 皮肤黏膜 关节和肌肉 肾脏 神经系统 血液系统 肺部 心脏 消化系统 其他,3,起病可为隐匿性、急性或暴发性，变化多端，可累及一个或多个系统。活动期常有全

2、身症状，乏力、体重减轻及发热。,临 床 表 现,全 身 表 现,4,蝶形红斑、盘状红斑、光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑和雷诺现象 、口腔溃疡,临 床 表 现,皮 肤 与 粘 膜,5,临 床 表 现,蝶 形 红 斑,6,临 床 表 现,蝶 形 红 斑,7,临 床 表 现,蝶 形 红 斑,8,盘 状 红 斑,9,临 床 表 现,盘 状 红 斑,10,临 床 表 现,肢 端 红 斑,11,临 床 表 现,肢 端 红 斑,12,临 床 表 现,肢 端 红 斑,13,临 床 表 现,肢 端 红 斑,14,临 床 表 现,日晒后出现大疱样皮疹,15,临 床 表 现,鳞屑丘疹

3、样皮疹（左）及环形皮疹（右）,16,临 床 表 现,亚急性皮肤性红斑狼疮,17,临 床 表 现,雷 诺 现 象,18,临 床 表 现,雷 诺 现 象,19,雷 诺 现 象,临 床 表 现,20,临 床 表 现,雷 诺 现 象,21,临 床 表 现,口 鼻 溃 疡,22,临 床 表 现,口、鼻 溃 疡,23,临 床 表 现,口、鼻 溃 疡,24,临 床 表 现,脱 发,25,临 床 表 现,SLE治疗过程中的皮肤黏膜病变,26,常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。 SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。 无菌性股骨头坏死。 激素所致的肌病。,临 床 表 现,关 节 和 肌

4、 肉,27,蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。 50%70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有病理学改变。 LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。 肾脏病理还可提供LN活动性的指标。,临 床 表 现,肾脏（狼疮肾炎）,28,型正常或微小病变， 型系膜增殖性， 型局灶节段增殖性， 型弥漫增殖性， 型膜性， 型肾小球硬化性。,临 床 表 现,狼疮肾炎病理分型,29,LN活动性指标 肾小球细胞增殖 纤维素样坏死 核碎裂 细胞性新月体 透明栓子 金属环 炎细胞浸润 肾小管间质的炎症,LN慢性指标 肾小球硬化 纤维性新月体 肾小管萎缩 间质纤维化

5、,临 床 表 现,狼疮肾炎病理分型,30,高级皮层功能障碍抗神经元抗体、抗核糖体P蛋白抗体 局灶性神经定位体征抗磷脂抗体阳性、全身血管炎及病情活动 横贯性脊髓炎不多见、MRI 存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。,临 床 表 现,神经精神性狼疮,31,贫血（非免疫性贫血、免疫性溶血性贫血） WBC减少 血小板减少（抗血小板抗体、抗磷脂抗体及骨髓巨核细胞成熟障碍） 淋巴结肿大、脾大,临 床 表 现,血 液 系 统,32,心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。 心肌炎、心律失常、心功能不全 疣状心内膜炎：通常疣状心内

6、膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。 冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。,临 床 表 现,心 脏 表 现,33,临 床 表 现,肺 部 表 现,胸膜炎：胸痛、气短，少量积液（渗出液） 狼疮肺炎：发热、干咳等，片状浸润影（分布广、易变） 肺间质病变：慢性进行性呼吸困难，肺活量和肺功能减退 肺动脉高压：肺血管炎或有雷诺现象者 弥漫性出血性肺泡炎,34,SLE可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘。 活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。 SLE还可并发急性胰腺炎。 SLE常见肝酶增高，仅少数

7、出现严重肝损害和黄疸。,临 床 表 现,消 化 系 统,35,临 床 表 现,从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠,消 化 系 统,36,SLE的眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。 SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。,临 床 表 现,其 他,37,免 疫 学 异 常,自 身 抗 体,38,自 身 抗 体,免 疫 学 异 常,类风湿因子阳性、高球蛋白血症和低补体血

8、症。,39,免 疫 病 理（狼疮带）,免 疫 学 异 常,40,免 疫 学 异 常,免 疫 病 理（肾脏）,41,诊 断 标 准,符合4项或4项以上者即可诊断,42,各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动：不明原因的发热，中枢神经系统受累，肾脏受累，血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现，胸膜炎、心包炎 与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关：低补体血症，DNA抗体滴度增高，血三系减少，血沉增快等。 SLE活动性判断标准包括：BILAG，SLEDAI， SLAM,病情活动性表现,43,SLE诊断明确或高度怀疑，临床病情稳定， SLE可累及的靶器官功能正常或稳定，呈

9、非致命性，无明显SLE治疗药物的毒副反应。 所有系统BILAG评分为C或D类， SLEDAI积分10分,病情轻重程度评估,轻 型 狼 疮,44,有明显重要脏器累及且需要治疗的患者 BILAG评分为B类2系统， SLEDAI积分1014分,病情轻重程度评估,中度活动型狼疮,45,BILAG评分至少1个系统为A类和/或2系统达到B类，或SLEDAI15分 心脏：冠状动脉血管受累，Libman-Sacks 心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压； 肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化； 消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎,重 型 狼 疮,病情轻重程度评估,46,血液系统：溶血

10、性贫血，粒细胞减少(WBC1,000/mm3 )，血小板减少(50,000/mm3 ) ，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成； 肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征； 神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征； 其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。,重 型 狼 疮,病情轻重程度评估,47,狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。 包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重的狼疮性肺炎/肺出血

11、、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。 活动性和病情轻重的评估是治疗方案拟定的先决条件,病情轻重程度评估,狼 疮 危 象,48,患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，强调长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品，避免过度疲劳，自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。 对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。,治 疗,一 般 治 疗,49,非甾类抗炎药（NSAIDs）可用于控制关节肿痛。 抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹或羟氯喹，主要不良反应是眼底病变，有心动过缓或传导阻滞者禁用。 沙利度胺可用于顽固性皮损，一年内

12、有生育意向的病人忌用。 短期局部应用激素治疗皮疹，脸部应尽量避免外用强效激素， 1周。 小剂量激素，（如泼尼松10mg/d）可减轻症状。 权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。,轻 型 SLE,治 疗,50,个体化糖皮质激素治疗联合其他免疫抑制剂 泼尼松：0.51mg/kg/d 免疫抑制剂：MTX（7.515mg/w） 硫唑嘌呤50100mg/d,中度活动型 SLE,治 疗,51,治 疗,分为诱导缓解和巩固治疗阶段 目前治疗SLE的基础药物 1.常用药物：泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼松龙 2.常规用法： 泼尼松（强的松）常用1mg/kg体重，病情稳定后2周或疗程8周内，然后

13、逐渐减量。 每12周减原用量的10%，减到0.5mg/kg体重时应更缓慢。 维持治疗的激素小于泼尼松10mg,糖皮质激素,重型SLE,52,治 疗,3病情反复：维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。 4避免应用地塞米松等长效和超长效激素。 5激素副作用 6治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度及胸片,糖皮质激素,重型SLE,53,治 疗,免疫抑制剂,重型SLE,54,大剂量甲泼尼龙冲击疗法：甲基泼尼松龙5001000mg缓慢静点，每日一次，35天为一疗程，疗程间隔期530天。 必须与其他免疫抑制剂治疗配合使用。 积极支持对症治疗。,狼 疮 危 象,治 疗,55,国内报道来氟米特对增生性LN有效 利妥昔（抗CD20单克隆抗体）对部分难治性重症SLE有效 血浆置换、自体干细胞移植治疗，不宜列入诊疗常规，应视患者具体情况选择应用。,治 疗,其他治疗,56,在无重要脏器损害、病情稳定一年或一年以上，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停药半年，激素仅需小剂量时方可怀孕，多数能安全地妊娠和生育。 妊娠前3个月至妊娠期禁用环磷酰胺、甲氨碟呤等免疫抑制剂。,妊 娠 生 育,治 疗,57,SL