男性性功能障碍研究进展.ppt

1、男性性功能障碍研究进展,男性性功能障碍的临床表现,性欲改变 勃起障碍（ED） 射精障碍，包括早泄、不射精和逆行射精。,现有的治疗手段,性心理治疗 口服药物：PDE-5(5型磷酸二酯酶)抑制剂（西地那非）， 受体阻断剂（酚妥拉明） 局部治疗：海绵体内注射PGE1 手术治疗：包括血管手术和阴茎假体植入,七年前，美国最先引进PDE-5抑制剂治疗勃起功能障碍，从那时起西地那非（伟哥）大行其道，仅2000年销售额就达13亿美元。与此同时性医学其它领域也取得了长足的进步。本文试图对男性性功能障碍的病因和治疗做一简单介绍。,内容提要,纤维性海绵体炎（PD) LUTS、BPH和ED之间的关系 前列腺切除术后阴

2、茎机能恢复 PDE-5抑制剂的新研究 MUSE(经尿道给药治疗勃起功能障碍),纤维性海绵体炎（PD）,PD的病因和发病机制不清楚，推测是一种伤口愈合障碍。患病率为39，并且到目前为止还没有有效的治疗方法。 一项调查表明：大部分泌尿科医师对PD的了解程度和治疗经验都是非常贫乏的。 PAI-1 胶原酶 IFN-2,PAI-1,PAI-1(型纤溶酶原激活物抑制剂)是纤维蛋白溶解和胶原蛋白溶解的抑制剂。从PD患者身上获取组织和细胞，然后在转录和蛋白质水平测定PAI-1的表达，结果显著高于正常人。研究者认为：PAI-1是一种重要的致纤维化因子，可能与PD 的发病密切相关。可以降低PAI-1水平的药物，理

3、论上可以降低纤维化从而对PD起到治疗作用。,胶原酶,研究表明：男性白膜中的胶原酶随年龄增长逐渐降低，这种现象可以解释为什么PD的患病率随年龄增长而逐渐增高。尤其值得注意的是，胶原酶抑制剂在PD患者中的水平明显高于非PD男性。这一发现可能为将来的临床研究指明了新的途径。,IFN -2,将11名PD患者随机单盲的分为两组：一组注射IFN -2，一组注射生理盐水。结果显示：两组的勃起功能和阴茎血流动力学都有改善，并且IFN -2组的改善比生理盐水组更大。注射IFN-2b 组经常出现诸如流感样症状等不良反应，这些不良反应短暂轻微，并且能被抗炎药物有效的治疗。 提示IFN -2可能有治疗价值。,LUTS

4、/BPH-ED之间的关系,老年男性多国调查性研究（MSAM-7）证实LUTS是老年男性性功能障碍（包括ED和EjD）的独立危险因素。 对660名BPH患者进行七项式前列腺国际评分、性功能障碍程度和其它一些有效的问卷调查。结果显示这些患者的LUTS严重度都有所提高，并且与ED和EjD严重度提高密切相关。这一发现进一步支持LUTS和性功能障碍之间的联系。,LUTS/BPH-ED之间的关系,在临床实践中发现：使用肾上腺素能受体拮抗剂治疗良性前列腺增生（BPH）可以使性欲、勃起和总体性功能得到改善。 在治疗中老年男性ED合并BPH中,应用西地那非既能治疗ED,取得完美的性生活,又能改善由BPH引起的L

5、UTS，并且对于前列腺基质平滑肌亦有辅助性松弛作用,因此也有助于BPH时LUTS的缓解.（应俊 姚德鸿 万艾可治疗ED时对BPH引起LUTS改善的研究 ）,LUTS/BPH-ED之间的关系,来自PLESS（保列治长期有效性和安全性研究）的数据显示： 40 的LUTS和BPH患者存在明显的ED,BPH患者的LUTS和ED发生率之间存在明显的相关关系。,LUTS/BPH-ED之间的关系,对181名患有BPH和ED的退伍军人进行IPSS(前列腺症状国际评分)和SHIM(男性性健康程度评分)问卷调查。IPSS得分越高，前列腺症状越严重；SHIM得分越高，性健康程度越好。将病人分成4个年龄组：79岁组。

6、在60-69岁组，SHIM得分与IPSS得分呈明显的负相关关系（r0.41,P=0.003）,因此ED的严重程度与BPH严重程度呈正相关关系。 （Elliott SP et al: Obstructive lower urinary tract symptoms correlate with erectile dysfunction. Urology 2004; 63:1148-1152.）,LUTS/BPH-ED之间的关系,在第23届日本男科学会上，日本山梨大学泌尿外科的武田教授报告，男性下尿路症状(LUTS)和勃起功能障碍(ED)都是年龄化伴随现象，并且与交感神经兴奋及NO-CGMP系统相

7、关联，他认为，两者可能有共同的发病机制，也许使用同一种药物对两种疾病都有效。 LUTS和ED在发病上有许多共同点，如：高龄；神经功能障碍；平滑肌功能障碍(膀胱、尿道、阴茎海绵体、血管)；内分泌因素；肥胖、高血压、不良生活方式等。,LUTS/BPH-ED之间的关系,值得注意的是，一氧化氮(NO)、去甲肾上腺素、内丝氨酸等与下尿路功能和勃起功能都有联系。人体的前列腺随着年龄的增长，NO合酶（NOS)的活性降低，从而成为排尿障碍的诱因，同时文献报告阴茎海绵体的NOS活性也随着年龄的增长出现逐渐降低的趋势。,LUTS/BPH-ED之间的关系,最近，引起许多人关注的是用于ED治疗的磷酸二酯酶(PDE)抑

8、制剂能否用来治疗排尿功能障碍。武田教授指出PDE同功酶不仅存在于海绵体组织，而且广泛分布于膀胱、前列腺，从理论上讲PDE抑制剂对BPH等下尿路梗阻性疾病引起的排尿功能障碍的治疗是有效的。而实际上，也经常会见到在ED病人的治疗过程中，有些患者的排尿状态得到了改善，不再需要间歇导尿了。,前列腺切除术后阴茎机能恢复,保留神经的耻骨后前列腺根治切除术（NSRRP）能够提高术后阴茎机能的恢复。 利用UCLA前列腺癌指数（UCLA-PCI）对行NSRRP的342名患者进行研究，在调整了年龄和基础性功能的影响后，结果显示：行双侧NSRRP的患者在3-6个月内的功能恢复明显优于行单侧NSRRP的患者。行双侧保

9、留神经手术的患者在24个月内恢复基础性功能的可能性为51，而单侧者为32。,前列腺切除术后阴茎机能恢复,总的来说，尽管保留了双侧的神经血管束，但NSRRP术后的生活质量仍然是普遍下降的。,前列腺切除术后阴茎机能恢复,NSRRP术后勃起功能的恢复与术后的性欲、情绪直接相关，与体重指数、年龄、术前PSA水平、术后时间无关。 早期低剂量的MUSE治疗可能促进RRP术后勃起功能的康复。 来自克立夫兰的研究者们进行了以下的临床试验：对一组患者应用低剂量（125或250mg）的MUSE (尿路系统勃起用药 ) ，另一组患者作为对照观察六个月。结果发现MUSE组患者早期恢复自然勃起功能的比例（53）明显高于

10、对照组（30）。,前列腺切除术后阴茎机能恢复,研究方向：根治性前列腺切除术后神经保护和神经再生 曾经有报道对中风患者应用重组体人红细胞生成素（rhEPO）能促进神经再生。 约翰霍普金斯大学的研究者们构建了鼠前列腺神经损伤模型，在术前或术后每天给予海绵体神经rhEPO。结果证实神经轴突有再生现象并且恢复了正常的勃起生理。 这项令人鼓舞的研究结果将促进rhEPO临床试验的大规模开展。,PDE-5抑制剂,代表药物：西地那非、伐地那非和他达拉非 作用机制：选择性地、竞争性地抑制PDE-5，该酶的主要功能是降解不同组织中的cGMP。当男性性唤起以后，会不断地产生cGMP，同时cGMP被PDE-5降解，P

11、DE-5抑制剂的作用就是与PDE-5竞争性结合，抑制cGMP同PDE-5的结合，自然产生的cGMP就会不断积聚,cGMP是一种强力血管扩张剂，可使阴茎海绵体内血管扩张，平滑肌松弛，进而维持勃起功能。,PDE-5抑制剂,药效维持时间：西地那非：412小时 伐地那非：5小时以上 他达拉非：36小时,PDE-5抑制剂,研究表明：西地那非对缺血性心脏病、高血压、糖尿病、器质性及心理性的ED均有良好的疗效。,PDE-5抑制剂,西地那非可扩张全身血管，导致动脉血压轻度降低（收缩压降低810mmHg,舒张压降低56mmHg）并于服药后一小时达到高峰，4小时血压恢复到基础水平，且降压效应与年龄、剂量无关。当其

12、与硝酸酯类合用时，可发生协同作用而进一步降低动脉血压。,PDE-5抑制剂,西地那非对血小板功能没有直接影响，但能加强NO对ADP诱导的血小板聚集的抑制作用。单独使用西地那非或与阿司匹林、肝素合用时，对出血时间、凝血酶原时间没有影响。尚无资料显示西地那非对凝血机制障碍的病人有无影响。,PDE-5抑制剂,西地那非和受体阻断剂有良好的心血管安全性 对超过30000名患者进行药品的上市后研究，结果显示同时应用西地那非和受体阻断剂不会增加心梗、中风或晕厥的发生率。这些研究结果无疑将促使PDE-5和受体阻断剂的应用从“禁忌症”调整为“慎用”。,PDE-5抑制剂,西地那非禁忌与硝酸酯类合用。这一点在老年心脏

13、病男性尤应注意。 理由：硝酸酯类药物在体内分解产生NO，后者激活鸟苷酸环化酶(GC)，催化三磷酸鸟苷（GTP）生成cGMP。同时服用上述两类药物，会导致体内cGMP大量积聚，产生强烈而广泛的扩血管作用。病人会出现明显的头痛、头晕，严重时导致低血压休克，甚至死亡。,PDE-5抑制剂,西地那非起始治疗的最适剂量：100mg 调查显示：包括轻度ED患者在内的大部分受试者逐步增加西地那非的剂量直到100mg。最常见的不良反应是轻至中度的头痛、面红、胃肠不适、视力模糊。令人吃惊的是，服用50mg和100mg西地那非的不良反应没有统计学意义上的差别。,PDE-5抑制剂,近来有研究者建议应用新的、效力更强的PDE-5抑制剂治疗对西地那非失去反应的患者。 选取经阴茎多普勒超声证实对西地那非失去反应的331名患者。其中的57名患者最终改用伐地那非治疗。在这57人中只有7人（12）报告性交成功。 结论：西地那非治疗失效的患者不太可能对更新的PDE-5抑制剂起反应。,MUSE,由于局部海绵体注射PGE-1患者有恐惧感且使用不方便，长期使用会引起阴茎纤维化，因此美国开发了前列地尔尿道栓（商品名MUSE）.将剂型由注射剂改为栓剂，给药途径由局部注射改为尿道给药。,MUSE,MUSE有效成分为前列腺素E1（PGE-1）。PGE-1为血管扩张剂和平滑肌松弛剂。 机制如右图