（推荐精选）MRSA感染治疗策略.ppt

1、重症患者MRSA感染治疗策略,Focus on organ cross-talk,1,Bad Bugs:ESKAPE,Enterococcus faecium; Staphylococcus aureus; Klebsiella; Acinetobacter; Pseudomonas; Enterobacter,2,Evolution of Resistance in S. aureus,3,Liu C et al. Clin Infect Dis 2011;138.,4,MRSA耐药率,约80%和70%的MRSA对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感 MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福

2、平和左氧氟沙星的耐药率10% 无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株,CHINET2010,MRSA耐药率增加，无万古霉素、 利奈唑胺、替考拉宁耐药株； 选择很简单！,真的如此简单吗？也许没那么简单,5,ICU角度看 MRSA,病人特点,病情危重，免疫力低下 广谱抗生素应用 各种侵入性操作 机械通气 器官功能障碍 肾脏 呼吸 循环 凝血,细菌学特点,MRSA发生率更高 hVISA, VISA可能性更高,治疗特点： 药物选择难度更大（器官平衡） 药代药效动力学的改变 治疗效果评价是难点,6,抗生素治疗策略,宿主,病原菌,抗菌药物,感染部位 器官功能,定植 感染 MIC值,PK/PD 使用方法,7,

3、重症患者抗生素治疗,临床疗效 细菌学清除时间 不良反应,Not just these,8,感染部位 细菌特点,器官功能 （肾脏、肝脏、凝血）,抗 生 素 选 择,重症患者：focus on organ cross-talk,9,耐药阳性菌药物治疗,万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 达托霉素 替加环素,2020/8/18,confidential for internal use,10,药物选择依据,药物特点 重症患者特点 器官功能,AKI,10,万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺,药物特点,11,Vancomycin Susceptibility among S.aureus,VancomycinNam

4、e MIC, mg/mL susceptibility Susceptible VSSA 2 Heteroresistant hVISA/hGISA 12a Intermediate VISA or GISA 48 Resistant VRSA 16,Sakoulas G and Moellering RC Jr. Clin Infect Dis 2008;46:S360-7. CLSI M100-S22, 2012,a Consist of subpopulations (106) that may grow in media containing 2 mg/mL vancomycin No

5、 more disk diffusion methods,12,万古霉素对MRSA的MIC漂移现象（美国）,Steinkrous G. et al. 2007.J Antimicrob. Chemother.2007; 60:788-794,Figure .Distribution of vancomycin MIC,01年,03年,05年,万古霉素使用量的增多 不恰当的使用,13,Vancomycin MIC vs. MRSA Bacteremia,Moise-Broder PA et al. Antimicrob Agents Chemother 2007.,Vancomycin MIC

6、(g/ml),Days,14,Vancomycin Therapeutic Guidelines Recommended by IDSA, ASHSP, SIDP,A loading dose of 2530 mg/kg Trough levels (effectiveness) Obtained just before the fourth doses 10 g/mL to avoid the development of hVISA 15-20 g/mL for complicated infections (bacteremia, endocarditis, osteomyelitis,

7、 prosthetic joint infection, HAP/VAP, meningitis) AUC/MIC of 400 (trough level 15-20 g/mL) MIC 1 mg/L: 1520 mg/kg every 812 h (1.5 g q12h) MIC 2 mg/L: not achievable Individual doses 1 g, extended infusion period (1.52 h),Rybak MJ et al. Clin Infect Dis 2009;49:325-7.,Liu C et al. Clin Infect Dis 20

8、11;138.,15,重症患者应用的现状万古霉素,阳性菌治疗金标准 需要重视MIC漂移现象 正确的药物使用 重症患者器官功能与药物治疗的选择平衡点,临床难题： MIC漂移的证实存在很多争议和问题 重症患者肾脏功能与剂量应用间的利弊权衡 药物谷浓度测定的困难,16,MIC Distribution of Glycopeptides238 MRSA Isolates, TIST, 2010,MIC (g/mL),% of isolates,Resistant (EUCAST),17,重症患者应用的现状替考拉宁,组织浓度高 肾脏功能损害相对低 与万古霉素间的交叉耐药现象 正确的药物使用（负荷剂量）,

9、临床难题： 严重肾脏功能损害及CRRT时的剂量选择 药代动力学不确定 药物浓度测定存在困难,18,利奈唑胺,A synthetic oxazolidinone: inhibits initiation of protein synthesis at the 50S ribosome In vitro active against MRSA, VISA and VRSA 100% oral bioavailability Hematologic toxicity (thrombocytopenia, anemia and neutropenia, peripheral and optic neu

10、ropathy, and lactic acidosis, reversible inhibitor of monoamine oxidase (serotonin syndrome in patients taking concurrent selective serotonin receptor inhibitors),Liu C et al. Clin Infect Dis 2011;52:1-38.,19,ZEPHYR研究,20,重症患者应用的现状利奈唑胺,组织浓度高（呼吸） 肝肾脏功能损害低，无需调整剂量 与糖肽类间无交叉耐药现象 血液系统副作用,临床难题： 抑菌药物的顾虑（血行感染

11、） 凝血功能障碍时的利弊选择 药物浓度测定存在困难,21,感染部位 细菌特点,肾脏功能,MRSA,22,阳性菌感染治疗与AKI,重症患者合并AKI，出现MRSA感染 重症患者感染MRSA，治疗后出现AKI,早期发现AKI 与药物选择,23,2020/8/18,confidential for internal use,24,24,研究目的：评价脓毒症急性肾损伤的发生率及其预后相关性； 研究方法：澳大利亚47个ICU ，从2000年1月到2005年12月31日收入ICU超过24小时的患者，共120123例；,ICU中脓毒血症发生率,脓毒血症中AKI的发生率,25,AKI发生率高，合并AKI后，明

12、显增加死亡率，ICU停留时间及住院时间延长，无论是否做CRRT治疗，因此早期避免AKI发生至关重要。,26,从ICU角度如何更早发现和诊断AKI至关重要,27,急性肾损伤(AKI)的定义,根据2012年KDIGO 指南的定义： 急性肾损伤是指肾功能突然性(48h)性减退 Scr 绝对值增加26.4mol/l (0.3mg/dl) SCr绝对值基础值的1.5倍（已知的或推定为前7天之内发生的） 6小时尿量0.5 ml/kg/h,KDIGO Clinical practice Guideline for acute kidney injury.2012,相对于RIFLE标准而言其进步在于更早发现A

13、KI,28,KDIGO Clinical practice Guideline for acute kidney injury.2012,AKI,根据急性肾损伤(AKI)不同阶段选择有效监测指标,监测指标： 血清肌酐、尿量,29,血清肌酐以及尿量在AKI早期诊断中的争议,血肌酐 受许多肾外因素影响：年龄、性别、体重、容量状况、肌肉分解、蛋白质摄取、胃肠道出血等 滞后于肾功能的变化：积聚需一定时间，重症患者极少处于稳态 与肾损伤程度不呈正比：近曲小管代偿性分泌增高 ， GFR下降50%才有明显变化 如果缺乏基础值时的标准,尿量 受利尿剂影响 尿量标准不一定与肌酐标准一致 非少尿型的AKI患者 必

14、须有导尿管的患者 难以在回顾性研究中应用,有没有更好的指标？,30,AKI早期诊断的生化标记物,Kidney International. 2008, 73: 10081016.,31,生物标记物的问题,停留于科研阶段，尚无法进入临床； 无统一国际标准； 检测手段复杂：时间长、成本高 局限于小样本研究； 无法区分AKI类型,是否还有其他评价手段，更可行，更适用于临床,32,重症肾脏超声微血管水平,彩色多谱勒血流成像(CDFI),RRI（renal resistive index) RPI,Gao et, al. J Ultrasound Med 2011; 30:169175.,肾血流：eye

15、balling,33,RI与重症病人,肾脏超声早期直观诊断AKI：远远早于尿量和肌酐,34,Septic AKI,RI 0.56 NORMAL 3分,RI 0.78 Septic AKI 1-2分,35,1,2012 年KDIGO 的AKI指南,AKI总的管理原则,KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则,36,重症患者MRSA药物选择focus on organ cross-talk,宿主,病原菌,抗菌药物,感染部位（肺、血、中枢） 器官功能（早期发现AKI）,定植 感染 MIC值,PK/PD 使用方法,37,医学的治疗需要强调个体化 将具体问题具体分析， 科学与

16、实践的完美结合！ 才是重症患者救治的最高境界！,38,实践病情简介,基本资料：邹*，女性，17岁， 主诉：因发热3周，神志不清1天于2012年4月10日入感染科。 既往史：无特殊疾病史。 体查：神志躁动，体温39C，心率120次/分，血压95/50mmHg，SPO2 95%，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心尖区收缩期杂音，感染科完善相关生化及腰穿检查。,39,感染科诊断： 1.中枢神经系统感染：化脑？病脑？ 2. 脓毒症 治疗：舒普深3g Q8H 抗感染，祛痰，营养支持，维持水电解质平衡等治疗。 病情变化：4月10日晚22:10 患者出现呼吸急促，心率150次/分，血压92/46mmHg，SPO

17、2 66%，双肺大量干湿罗音，转入ICU。,40,入ICU情况,心电监护： T：38.9, P:150次/分，R:36次/分, BP：89/56mmHg，SPO2：90%，无创呼吸机辅助呼吸（S/T模式，PEEP 6cmH2O，PSV 10cmH2O，FIO2 60%）。神志清楚，稍躁动，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音，心尖区收缩期杂音，双手及躯干部可见散在出血点。,血气分析：,实验室检查：,入ICU诊断：脓毒症，多器官功能不全综合征（呼吸，循环，凝血）,41,感染的证据,病史：年轻女性，发热3周，神志障碍1天，既往无特殊病史。 体征：体温增高，双肺干湿罗音，心尖区杂音，双手及躯干部可见散在

18、出血点。 实验室检查：血象增高，中性粒细胞百分比增高，PCT增高。,感染部位和性质？,42,感染部位及性质的筛查,颅内感染:腰穿脑脊液检查，常规，涂片及 培养 肺部感染：胸片，痰液涂片及培养； 血行感染：两份不同部位外周血培养 心内膜感染：心脏超声,43,诊断：亚急性感染性心内膜炎 治疗：舒普深3g Q8h 苯唑西林 4g Q6h,44,筛查结果,4月11日 脑脊液培养结果：MRSA 4月12日 血培养：MRSA,颅内：脑脊液淡黄色， 白细胞稍高，未见脓细胞 肺部：白色泡沫痰， 量中等 胸片：双中下肺大片 致密影,45,目标导向性肾脏超声,存在肾血流减少，肾脏抵抗指数增加肾损伤,46,肾功能减退患者，高龄患