子宫下段剖腹产术-ppt课件.ppt

1、子宫下段剖宫产术,1,剖宫产术 （cesarean section） 是经腹切开完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及其附属物的手术。它不包括28孕周前施行的剖宫取胎 术及取出已破裂子宫 或腹腔妊娠胎儿的剖 腹产术。,2,是目前应用最广的剖宫产术，也是比较理想的术式，手术易于掌握，并发症少，虽需要稍推离膀胱，但极少损伤。子宫下段切口易于缝合，且可利用腹膜反折遮盖，起到防止腹腔感染及粘连的作用，它兼有古典式剖宫产术及腹膜外剖宫产术的优点，同时又弥补了他们的缺点,子宫下段剖宫产术,3,解剖位置,子宫位于骨盆中央，呈倒置的梨形，是产生月经和孕育胎儿的空腔器官。前与膀胱后于直肠相邻，分为子宫体、子宫底，子宫底

2、两侧为子宫角，与输卵管相通，下部为子宫颈，宫体与宫颈之间最狭窄的部分为子宫狭部，在非孕期长约1cm，妊娠后期形成子宫下段，长约710cm.,4,5,6,7,8,9,10,输卵管,11,12,13,适应证 剖宫产指征掌握恰当与否，是衡量产科工作水平的重要标志。 产科情况复杂，有些指征很明确称绝对指征，如中央性前置胎盘、骨盆狭窄、产道梗 阻等。而有些情况需仔细权衡方能做出判断。总的原则是当分娩不可能经阴道完成，或经阴道分娩对母、婴将有危险时应选择剖宫产。 1.绝对指征 (1)骨盆狭窄：骨盆经内、外测量其入口、中腔或出口中度以上狭窄者。 (2)头盆不称：是指骨盆径线在正常范围，但胎儿过大或胎头与骨盆

3、比例不 相适应而使产程受阻，是目前剖宫产的主要指征。 (3)横位：如横位无法纠正，待胎儿能存活时应选择性剖宫产。,14,(4)软产道异常：因软产道异常而行剖宫产者较少见，但主要有下列情况： 软产道梗阻，宫颈、阴道或外阴由于创伤或手术致严重瘢痕挛缩，可使分娩梗 阻。此外，如子宫颈肌瘤、卵巢肿瘤、巨大生殖道疣、阴道先天发育异常阻碍先 露下降者均需行剖宫产术。 宫颈癌阴道分娩可引起产道裂伤而有大出血的危 险，宫颈癌还可导致癌肿扩散，应剖宫产。 (5)中央性前置胎盘：若孕龄达36周胎儿可活，应行选择性剖宫产；若孕 龄不足36周，阴道大出血不止者，亦应立即行剖宫产止血。 (6)胎盘早期剥离：诊断肯定，短

4、期内不能经阴道娩出者。,15,(7)脐带脱垂：脐带脱垂时胎儿生命有严重威胁，只要宫口未开全，不可能经 阴道迅速分娩者。 2.相对指征 (1)胎儿窘迫：引起胎儿窘迫的原因很多，对此指征要慎重掌握，多观 察、多分析，但也不要犹豫而失去抢救时机。 (2)臀位：臀位足先露、初产妇年龄35岁以上、胎儿估计体重 3.5kg以上、胎 头过度仰伸、合并过期妊娠等，应放宽剖宫产指征。 (3)部分性前置胎盘或低置胎盘：当阴道流血多或胎儿窘迫者应剖宫产。有的 临床表现为反复少量阴道流血，因一旦临产宫口开大后有可能大出血，若医院无,16,充足血源条件，只要胎儿成熟可存活时，应及时剖宫产。 (4)过期妊娠：胎儿常不能耐

5、受宫缩压力而致窘迫甚至宫内死亡，若合并羊水 过少或羊水明显粪染，或检测胎盘功能异常，或有胎儿宫内窘迫者应及时行剖宫 产。 (5)早产、胎儿生长迟缓：这类胎儿对分娩时宫缩压力难以耐受，且阴道分娩 时易引起颅内损伤，若新生儿监护系统完善，早产儿存活率高可行剖宫产，而在 胎儿无存活把握情况下，对剖宫产要慎重。 (6)妊娠高血压综合征：子痫抽搐控制4h以后，不能迅速由阴道娩出者，先兆子痫经治疗无效而引产条件不成熟者。,17,(7)心脏病：严重心脏功能代偿不全达级以上者，应择期剖宫产。 (8)其他妊娠合并症：如糖尿病、重症肝炎、甲状腺功能亢进、血液疾病等常常不能耐受阴道分娩，可在内科医生配合下，适时施术

6、。 (9)巨大儿：凡估计胎儿在4.0kg以上，有轻度头盆不称或者母亲合并糖尿病，或妊娠过期者都以剖宫产对母、婴更为安全。,18,1.死胎 除产妇大出血、宫口尚未扩张、短期内不能娩出死胎，为挽救产妇生命者外皆应设法令其阴道分娩，必要时碎胎。 2.畸胎 一般不考虑剖宫产。但若有危及孕妇生命的疾病，必须立刻终止分娩 而经阴道又无法完成者，或少数畸形如联体双胎经阴道碎胎困难等，仍需剖宫取胎。 3.既往曾有腹腔手术史，特别是剖宫产史，子宫下段有严重、难于分离的粘连，尤其合并胎儿窘迫而急需娩出胎儿者。 4.子宫下段形成不良，切口无法进行。5.子宫下段有大量曲张的血管，手术可能引起大出血。 5.骨盆畸形及悬

7、垂腹，子宫极度前倾而无法暴露子宫下段。 6.横位、未临产、下段扩张不充分，若胎背在下，下段切口难于牵拉胎体。,禁忌证,19,1.手术时机的选择 剖宫产手术时机选择是否恰当，直接关系到母、婴的安全。 据统计，急诊剖宫产母、婴病率较择期手术者高23倍，因此，尽可能减少急诊 剖宫产。一般而言，足月妊娠临产后，子宫下段已形成、宫口部分开大、产妇尚 不觉疲乏、胎儿无缺氧征象，为施行手术的最佳时机。 2.择期剖宫产的术前准备需提前入院，对产前检查时已有明确的手术指 征，或有可能施行剖宫产术的产妇，应在预产期前入院。积极治疗并发症，对 有并发症者，应先积极治疗，如妊娠高血压综合征，应在经过治疗而尚不能完全

8、控制时选择有利时机手术。孕妇贫血，应检查原因及纠正贫血。孕妇合并心脏病 有心力衰竭时应先控制心衰。合并感染时需积极抗感染等。积极促胎儿成熟， 对胎儿未成熟而又必须分娩的，及时促进胎肺成熟。择期手术可以在做好一切准 备下，待临产开始后及早手术，亦可在临产前认为适合的时机进行。,术前准备,20,3.急诊剖宫产术前准备急诊剖宫产大都是在产程中遇到了困难，或因妊娠并 发症病情突然变化而须立即终止妊娠的，约占全部剖宫产的半数以上，其中一部 分因入院较早，多已有相应处理。若为急诊入院，医生应抓紧时间重点复习病 史，做系统体格检查及必要的辅诊检查，充分估计母、婴情况，明确手术指征。 4.具体准备事项纠正全身

9、情况，根据不同病情予以相应处理，特别注意纠正产妇 脱水，电解质紊乱，积极处理胎儿窘迫。如有失血性休克，应及时补足血容量。 备血，产科出血常常很急且量大，要随时做好输血的准备。产前已有 出血者应在输血同时手术，因产前大出血者都需手术才能有效止血，故不可久待 而延误抢救时机。备皮，按妇科腹部手术范围准备。置导尿管=。术前用 药，对感染或可能感染的产妇，应在手术前给予抗生素。对未成熟的胎儿。术前 用药促胎肺成熟。做好抢救婴儿的准备，包括气管插管、脐血管注射等。最好 有新生儿科医师参加抢救。,21,Company Logo,一、建立静脉通路： 选择上肢静脉：受增大的子宫压迫下肢静脉，下肢静脉回流受影响

10、 选择合适的静脉及留置针： 利于术中快速输液 二、连接心电监护： 除手术中的生命体征监测外，麻醉操作过程中的监护也很重要 三、物品准备：大腹包一个；大衣包一个；剖腹产器械包一个；纱布；吸引器及吸引器管、头；手套；23号刀；5ML注射器；1、4、7丝线；华利康1、0、30角针； 缩宫素；脚凳；多普勒胎心仪及耦合剂；新生儿接生台。,手术工作流程：,22,四、协助麻醉与摆放体位 麻醉：以腰硬联合麻醉为主，特殊情况采用局部麻醉或全身麻醉。 体位：传统体位为垂头仰卧位，心脏病或呼吸功能不全者，可取平卧位。为防止“仰卧位低血压综合征”，应向左侧卧倾斜1015，被认为是剖宫产最佳体位。 麻醉的基本要求： 保

11、证产妇安全，保证麻醉效果，避免呕吐、窒息、缺氧、低血压以及休克的发生 保证新生儿安全，选择对新生儿影响小的药物及给药方式，麻醉效果不佳时，严格把握加药的时机 要求良好的肌松但不影响子宫收缩 五、放置尿管： 排空膀胱，避免术中误伤 六、胎心监测 ： 确认术前腹中胎儿情况,23,Company Logo,七、常规消毒铺设无菌巾 八、手术开始完成术中配合 九、胎儿娩出，协助助产士完成新生儿护理 十、手术结束，完成清点工作，护理记录单，送回病房,24,切口选择 1.切开腹壁 剖宫产常用的腹壁切口为中线纵切口、中线旁纵切口和横切口。 前二者操作简单、暴露充分、费时少、出血少，适合于需紧急完成手术者。后者

12、技术较复杂，但腹膜反应轻；由于沿皮肤自然皱纹，愈合好，瘢痕不显较为美观。无论选用哪种切口，均应以充分暴露子宫下段及能顺利娩出胎儿为原则。,25,腹壁的层次,皮肤,筋膜,脂肪层,肌肉,腹直肌后鞘,腹膜,浅筋膜,26,切开皮肤皮下组织：递刀切开，干纱布拭血，直血管钳、中弯血管钳止血，铺皮肤巾，巾钳固定。 切开腹直肌前鞘：递刀切开，剪刀扩大，皮肤拉钩拉开皮下组织。,图：切开皮肤,手术步骤及配合,27,切开腹膜：递血管钳牵起腹膜，刀切开，剪刀扩大。 探查腹腔：探查子宫后递盐水纱垫，以推开肠管和防止羊水及血液进入腹腔，并递腹腔拉钩暴露子宫。,图：切开腹膜,28,子宫切口的选择： 为保证子宫切口居中，首先

13、应将旋转之子宫扶正，子宫切口可以 为横切口或纵切口，一般常用横切口，遇特殊情况用应急切口。,29,横切口： 切口高 低应根据胎头高低而定，一般在下段最膨隆处，即胎头最大径线所在水平，入盆 很深者切口宜低，胎头高浮切口宜高，但最高亦要在下段与宫体交界处下 2cm为 宜，切不要在交界处切开，因宫壁厚薄相距甚远，缝合困难，影响愈合。,30,纵切口： 只有在下段充分扩张时才有可能完成足够长的切口，因此只适用于 产程较长，下段已充分扩张而其两侧边有静脉曲张的病例，目前已很少应用，若下段长度不够，必然要向宫体部延长，才能娩出胎儿。具有宫体剖宫产术的缺点。,31,应急切口： 一般都是事先估计不足，发现子宫下

14、段未经充分扩张，横切口不 够大，难以娩出儿头，向两侧延切口又不可能，只好从切口一侧向上切至宫体， 形成“ ”形切口,32,或在切口之正中向上剪开宫体形成“ ” 形切口。以上两种切口较古典式切口更为不利， “”形切口 纵、横交界处缝合困难，愈合不良，“”形切口需切断较粗的弓状血管，出血 多，故以上切口应尽量避免。但遇亟为需要时，仍应当机立断地施行之。,33,切开子宫： 递刀在已暴露的子宫下段正中做横切口。 用血管钳刺破羊膜，递血管钳刺破羊膜吸出羊水。 娩出胎儿 术者轻柔用手将抬头抬起，助手在宫底施压,图：充分暴露子宫下段,34,胎儿娩出后协助医生断脐，递中弯血管钳2把夹住脐带，组织剪剪断，新生儿

15、交助手处理。 断脐后递20U缩宫素，宫体注射。 胎儿娩出后，巡回护士遵医嘱给予缩宫素静脉滴注,图：断脐,图：胎儿娩出,35,娩出胎盘：胎儿娩出后递环钳夹住子宫切口边缘及左右角，稍等胎盘自然剥离，后递大碗放置胎盘。 清理宫腔：递用环钳夹住干纱布卷清理宫腔，以便将宫腔内残留的胎膜及胎盘组织清除，递一四折治疗巾铺于切口下方。,图：娩出胎盘,36,缝合子宫：1#可吸收线连续缝合。 缝合膀胱子宫返折腹膜：0#可吸收线连续缝合。 检查子宫缝合处有无出血，两侧附件有无异常，清理腹腔积血，清点器械纱布等无误后关腹。 腹膜：0 #可吸收线连续缝合。 腹直肌前鞘： 0 #可吸收线由切口两端向中间做连续缝合 皮下组织： 10*28圆针，1#线连续缝合。 皮肤:3/0#可吸收线皮内缝合。,37,从医生开始切皮开始到新生儿出生大概需要5-15分钟。 而手术的其余部分在30-40分钟之间。,剖宫产手术一共需要多长时间呢？,38,术中护理观察与措施 疼痛 子宫收缩痛： 切口痛： 解释、支持鼓励、镇痛泵的使用,39,术中护理观察与措施 寒战,原因： 麻醉因素： 硬膜外阻滞后，阻滞区皮肤温度明显增加，而非阻滞区温度下降，同时鼓膜温度降低，当鼓膜温度下降幅度接近0.5时，则开始发生寒战。 生理因素： 随着胎儿、胎盘、羊水娩出