急性缺血性脑卒中绿色通道与溶栓2020年8月4日.ppt

1、急性缺血性脑卒中静脉溶栓与绿色通道,南京同仁医院神经内科 魏宏世 2020年8月17日,目录,中国是全世界卒中发病率最高的国家之一,2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者年）,Lancet. 2014; 383(9913): 245-255,中国：患病率336.3/10万每人,中国卒中发病率是全世界最高的国家之一 与俄罗斯，蒙古等属于第一方阵,该研究来自119项研究的汇总，其中58项来自高收入国家，61项来自低收入国家,流行病学,80%为缺血性卒中,卒中给我国带来巨大的医疗和经济负担,1. 基于NESS-China研究 2. 基于国家卫生服务调查数据,Circulation.

2、 2017 Feb 21;135(8):759-771. 中华流行病学杂志, 2014; 35(11): 1263-1266,冠心病家族史,肥胖,缺乏运动,糖尿病,房颤,高血脂,高龄,吸烟,高血压,脑血管疾病具有多种危险因素,动脉粥样硬化,卒中的危险因素,不可控制的 年龄 性别 种族 有卒中和TIA史或家族史,可以控制的 高血压 吸烟 糖尿病 心脏病 高胆固醇水平 过量饮酒 肥胖（BMI26kg/m2） 不良生活习惯 颈动脉狭窄,前循环脑卒中,后循环脑卒中,神经体征 突发起病 迅速达峰 高危人群,急诊识别,缺血性脑卒中治疗,救治的关键： 挽救缺血半暗带,潜在,时间就是大脑,缺血性脑卒中静脉溶栓

3、时间窗4.5h,超急性期,4.5h内,首选静脉溶栓治疗,急性期,4.5-9h,亚急性期,9h-1w,康复期,1w-6m,时间就是大脑：急性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管,Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6)：567-74.,再灌注时间每延误45min 良好预后可能性下降10%,通过分析IMS 研究中240例经过血管内治疗达到再灌注的卒中患者的临床数据，评估患者良好预后（3个月mRS评分为0-2分）与再灌注时间之间的关系,指南推荐,2010：中国急性缺血性脑卒中诊 治指南 2011：中国缺血性脑血管病血管 内介入治疗指南 2013：AHA/ASA成人缺血性卒中早 期处

4、理指南 2014：中国急性缺血性脑卒中诊 治指南 2015：中国缺血性脑血管病血管 内介入治疗指南 2018：中国急性缺血性脑卒中诊 治指南 2019：中国脑血管病临床管理指 南 ,对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症、禁忌症和相对禁忌症，严格筛选患者，尽快给予rt-PA溶栓治疗。,目前我国急性脑梗死溶栓治疗的比例仍然很低，院内延误情况较为严重,Stroke. 2011;42:1658-1664,中国国家卒中登记数据库（CNSR）纳入14702例急性缺血性卒中患者，其中2514例在发病3h内入院。,仅2.4%的患者进行了溶栓治疗

5、,未采用rtPA治疗的患者68.13%是因为院内延误,rtPA溶栓比例,我国的溶栓率仅2%,院内延误,入急 诊科,急诊 就诊,相关 检查,联系 会诊,收入 病房,专科 治疗,急诊分诊,缴费转运,等待结果,确认床位,评估准备,绿色通道,01,02,03,04,05,06,07,卒中中心能助力实现以下功能,维持生命体征,早期康复治疗,满足基本监护条件,提供早期诊断检查,有卒中针对性的治疗干预措施，特别是rt-PA溶栓治疗,实施一般的诊断和治疗性干预,规范的二级预防,中国卒中杂志. 2015;10(6):499-507.,建立卒中中心可显著增加溶栓治疗率,一项来自纽约州的观察性研究，纳入30947例

6、急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治疗，评价在卒中中心治疗和死亡率的相关性,P0.001,P0.001,JAMA. 2011;305(4): 373380,建立卒中中心可显著减少死亡等不良预后比例,19%,21%,22%,OR 0.79, P=0.0007,死亡/需要机构照料,死亡,死亡/不能独立生活,OR 0.78, P=0.0003,OR 0.81, P=0.005,Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;9:CD000197.,卒中单元试验协作组综述： 纳入21项研究共3994例卒中患者，评估卒中中心vs.普通病房，结果显示卒中中心

7、显著减少死亡/不能独立生活/需要机构照料的患者比例,2018年进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）也将卒中中心建设作为创新医疗服务,创新医疗服务模式：以危急重症为重点，创新急诊急救服务,实现各中心相关专业统筹协调 为患者提供医疗救治绿色通道和一体化综合救治服务 提升重大急性病医疗救治质量和效率 构建快速、高效、全覆盖的急危重症医疗救治体系,关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知,关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知,我国推动卒中诊疗质量改善所进行的努力,中华急诊医学杂志. 2017,26(9):995-998.,制定卒中相关指

8、导规范,中国脑卒中一级预防指导规范、中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范、中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范、中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范、中国脑卒中防治血压管理指导规范、中国脑卒中血糖管理指导规范、中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范、中国血管性认知障碍诊疗指导规范、中国脑卒中血管影像检查指导规范、中国脑卒中护理指导规范等等,绿色通道的建设是卒中中心建设的核心,（二）组织管理 成立以神经内科、神经外科、介入科（脑血管病专业）、急诊科骨干医师为主体、卒中诊疗相关专业骨干医师为依托的救治小组。设立脑血管病急诊窗口，保证卒中中心绿色通道畅通。 （三）建设要求 设置脑血管病急诊绿色通道和急诊值班

9、（24小时/7天）的卒中救治小组。 建立脑卒中急症患者诊疗“绿色通道”，整合急诊科、影像科、检验科、神经内科、神经外科，组成卒中急性期溶栓、血管内治疗及外科手术专业小组，从患者急诊入院评估及多学科专家会诊至治疗方案的实施过程不应超过60分钟；与本地区急救中心及卒中防治中心保持密切联系，具有对于转运至本中心的脑血管病急诊患者有效接收、及时分诊和处置的能力。,卒中救治关键时间点：“黄金1小时”,中华急诊医学杂志. 2017,26(9):995-998.,由于急性脑梗死治疗时间窗窄，医院建立健全脑卒中救治绿色通道尤为重要，以便尽可能优先处理和收治脑卒中患者，并能够做到早诊断、早评估、早治疗。,急诊绿

10、色通道的流程设置,STEP 1,急诊护士分诊 可疑卒中患者,急诊医生初筛患者（10min）,STEP 2,卒中小组评估是否适合溶栓（45min）,STEP 3,rt-PA或者尿激酶静脉溶栓治疗转至卒中单元,STEP 4,中华急诊医学杂志. 2017,26(9):995-998.,分诊护士评价 “FAST院前筛检表”,获取知情同意,发病4.5h之内：rt-PA 发病6h之内：尿激酶,问病史查体、血液学检查、CT、ECG等,急诊分诊应在5分钟内完成，带领患者快速就诊,中华急诊医学杂志. 2017,26(9):995-998.,急诊分诊工作必须在5min内完成，由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患

11、者进行简单评估 如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，并进行快速分诊，点击绿色通道启动键，给患者佩戴“绿色通道抢救” 字样标识，带领患者快速就诊,研究显示：急诊尽快分诊有利于改善患者预后,1. 中国卒中杂志. 2015;10(6)：488-93. 2. BMJ, 2011, 342:d2983.,在急诊接受非卒中专科治疗的时间越长，住院患者的不良预后及死亡率越高1,回顾性研究共分析了13934542例急诊患者，评估急诊患者转诊前的等待时间与患者不良预防之间的关系2,急诊首诊医生对患者进行快速诊断及评估,1,病史采集,2,3,4,体格检查,诊断评估,开具化验检查,NIHSS评估病情严重程度,评估气

12、道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体格检查,询问症状出现的时间最为重要,10分钟,标注有“绿色通道抢救” 字样的处方和检查申请单,中华急诊医学杂志. 2017,26(9):995-998.,绿色通道中溶栓团队各成员的职责分工,中华急诊医学杂志. 2017,26(9):995-998.,初筛、纳入“绿色通道”患者；通知溶栓二线医生；通知护士开放静脉通道；开具头颅影像、实验室化验检查；完成心电图,评估溶栓指征、获取知情同意；指导低年资住院医生动态监测患者生命体征和神经功能；溶栓后协调入住卒中单元,分诊急性卒中高危患者；给患者佩戴“绿色通道”标识；开放静脉通道；备药溶栓；为无法正常

13、缴费者办理欠费；日常管理、定期检查溶栓药物,动态监测患者生命体征和神经功能，填写“绿色通道”路径；协助疏导患者快速完善溶栓前各项检查，特别是头颅影像检查,急诊 一线医生,溶栓 二线医生,护士,辅助人员,溶栓团队,检验科及影像科应合理安排时间，减少患者延误,中华急诊医学杂志. 2017,26(9):995-998.,检验科,收到带有“绿色通道” 字样的化验单，优先处理标本化验，在35min内签发报告或电话通知值班医生,影像科,在患者到院的25min内安排进行头颅CT扫描，完成CT扫描后10min内签发书面 报告,心电图,等待CT检查结果和化验结果过程中，完成心电图检查及心脏评估,患者到院就诊45

14、min内，应该拿到CT检查和所有血液学检查结果，评估溶栓适应证及禁忌证,完善的卒中急诊绿色通道需要,中华急诊医学杂志. 2017,26(9):995-998.,构建完善的 急诊绿色通道,医政部门积极协调,多学科紧密合作,合理的岗位设置,明确的岗位职责,科学的流程管理,卒中防治中心评审标准管理部分,管理部分 总分330分,基本条件 占本部分18%权重；重点关注:相关科室的设置、仪器设备和医生资质，卒中中心标识配备,组织管理 占本部分26%权重；重点关注：院领导牵头的组织落实和多学科协作,区域卒中防治工作开展情况 重点关注：分级诊疗落实情况,培训及会议举办、承办、参与情况 重点关注：与脑防委相关会

15、议的会议举办、承办、参与情况,随访管理和宣教 重点关注：完善的随访管理和院内院外的宣教,信息化建设 重点关注：随访管理等系统和平台的信息化,2018年卒中防治中心评分指标体系（试行）,卒中中心中绿色通道相关的标识配备,设置醒目的指引标志 方便引导120及患者,设置卒中患者 优先标识,设置卒中患者和绿色通道医护人员的专属标识,卒中中心中绿色通道提倡多学科协作模式,卒中中心绿色通道的建设需打破原有分科治疗的壁垒，整合神经内外科资源，联合急诊科，影像科，介入科，检验科的力量，实现学科间无缝对接，真正体现以患者为中心，保障急诊救治时间的服务理念。,组织相关科室负责人，进行急性脑卒中院内救治流程培训，要

16、求相关科室严格按照脑卒中绿色通道流程开展救治工作，保障各部门各环节无卡顿，尽量缩短DNT时间，全力保障救治时间。,卒中防治中心评审标准技术部分,技术部分 总分270分,脑卒中绿色通道 占本部分45%权重；重点关注：人员；设备；流程和治疗：静脉溶栓率（30分）；桥接动脉内溶栓/动脉内取栓的患者评估、转院流程及实施、治疗率（30分）；DNT时间（30分）,神经内科 重点关注：缺血性卒中患者开展抗凝、调脂、抗血小板及控制血压等治疗的情况,神经外科 重点关注：动脉瘤性蛛网膜下腔出血-入院24小时内治疗+上转率（20分）,功能科室和康复科 重点关注：相关检查和康复的开展情况,一级预防 重点关注：针对脑卒

17、中高危因素筛查与干预的宣教,二级预防 重点关注：IS患者病因分型和根据病因采取治疗的情况,2018年卒中防治中心评分指标体系（试行）,急诊绿色通道区域的建设规划,导诊台,急诊药房,急诊挂号处,脑卒中急诊抢救室,急诊化验室,神经介入室,放射科,电梯,内部通道,将所有资源集中在规划区域，设计最短路径，地标带指引明确，可有效缩减院内流程时间。,急诊部分区域规划,硬件配置,急诊绿色通道建设的硬件及人员配置,脑卒中溶栓药品应常规配备,人员配置,设置脑卒中溶栓专用床,设置急诊卒中救治小组；具备24小时脑卒中静脉溶栓治疗能力 与120对接过程中，救治小组需10min内达到急诊救治现场,2018年卒中防治中心

18、评分指标体系（试行）,绿色通道建设的流程制度要点,流程制度,制定TIA、急性脑卒中（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等）救治流程与诊疗规范 制定对急诊脑卒中进行桥接动脉内溶栓/动脉内取栓适应征的评估流程和转院流程 组织学习相关流程制度,2018年卒中防治中心评分指标体系（试行）,绿色通道建设的技术标准,静脉溶栓治疗DNT中位数,有桥接动脉内溶栓/动脉内取栓指征的患者上转+治疗率,完成NIHSS评分者所占比率,完成急诊CT扫描的平均时间,急诊血常规+血糖检验报告出具的平均时间,静脉溶栓率,50%患者45min得30分 50%患者60min得20分 50%患者超过60min得0分,90%得20分 8

19、0%得10分 低于80%得0分,15min得2分 超过15min得0分,25min得4分 超过25min35min得2分 超过35min得0分,100%完成得3分 低于100%得0分,4%得30分 2%得20分 低于2%得0分,2018年卒中防治中心评分指标体系（试行）,目前开设卒中急诊绿色通道的医院数量取得长足进步,开设脑卒中急诊绿色通道的基地医院数量不断增加。2015年有208家基地医院开设卒中急诊绿色通道，2016年增加到224家。通过绿色通道获益总人数由2015年的21.5万人次增长到2016年的25.7万人次,2010-2016年全国各基地医院开设急诊绿色通道的医院数量,欢迎大家共同来优化卒中急诊绿色通道 为卒中