三甲医院评审迎接策略

1、等级医院评审迎接策略 第三军医大学西南医院向国春,一、全员参与，统一并强化认识 等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。 医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。 宣传栏、会议、标语,1、访谈：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。 交待讲话的方法、技巧、策略 必要时可给提纲范围,2003-12,mkyy,3,二、从评审的方法,2、查阅： 1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录 有经验的员工进行“健全和完善” 2）病历：组织人员检查（自评期间）。 死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审的重点 量大、专业性强；检查人员必须熟悉标

2、准和常规、制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提出相应的整改方案,3、现场抽问/ 考：制度、职责、专业理论、操作 1）要求人人必须掌握和过关 2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实 3）培训、练习：操作 4）考核：提问、笔试、技能,2）定期召开病员联席会：要求每周一次 参加人员：病人及家属、 护士长、住院总医师 必须参加，必要时科室主任 内容：听取病人及家属对医院、科室的意见、建议 介绍：医院、科室优势；制度、要求； 健康讲座：,4、问卷调查：满意度、意见、建议,1）工作人员平时加强与病人联系、沟通,3）宣传专栏：,4）科室设立便民服务项目,5）提

3、供多种投诉途径： 科室领导 意见本 信访办 投诉电话 6）建立投诉处理落实 反馈制度 7）抓工作人员的细节服务,1）应急事件：跌倒、坠床、自杀等,5、演练、实地操作,2）技能操作：,1、制定方案：处置和报告 2、学习（讲座）、考核 3、演练,三、抓建设,国家卫生部办公厅2009年11月制定标准实施细则中，评价要素2271条，其中医疗652项，护理332项 上海： 30方面 114项 评价要点381项 总分2000 临床医疗护理质量核心指标：520分 四川： 7方面 110项 评价要点211项 总分1500 其中 环节质量为265分，占医疗质量管理与持续改进的67% 认真学习，把握标准，细化内容

4、 通过自评，查找弱项，分析缺陷、及时弥补和完善 分工明确，责任到人，把握进度，时间节点，控制质量,1）环境布局合理、温馨、人性化,安全警示：过道、卫生间、玻璃门,抢救物品：,药品、物品放置：,毒、麻、剧、毒、髙浓度离子分开原包装放置，醒目标识,无菌物品放置：离地20cm;按效期顺序放置,2）人员： 资格：培训合格证（麻醉、重症监护、输 血等） 送出去（学习、进修）；请进来（办班） 内部培训认证 比例、数量：控制收病人在编制床数内,3）医用耗材： 准入、登记、使用、毁损、质量跟踪 4）仪器设备： 准入、使用人员资格、使用情况登记、维护保养记录、责任人 5）计量器材： 定期监测、调试，如血压计、体

5、温计,6）建立和完善：,规章制度：风险评估制度：麻醉、手术、安全 不良事件报告制度与报告程序等 操作规范和常规 抢救预案（5衰） 危急重症的处理方案 意外应急预案 不同岗位人员职责 上墙、纸质版（方便使用）。,1）严格按照制定的制度、职责、常规落实 医生： 病历：三级检诊从病程记录中反应上级医师的活动、 如：各级查房的频次；会诊记录（时间、资格）；参与病历、术前讨论记录（人员要求），病程记录频次；上级医师病历修改及签名 处方：格式、内容、种类（毒麻处方） 交班记录：格式、内容、日期、签名 操作：急救技术、专科操作、教学示教等 病人沟通：告知、选择、签字、讨论、健康指导 满意度：,四、强落实,

6、重管理,护士： 护理文书：体温单、观察记录单、病情记录单、护理计划单、医嘱单医嘱本、交班记录等 病情连续、能反映出病情变化、与医生记录的一致性 护理操作：规范、流畅，符合无菌原则 健康指导：入出院、检查、治疗、用药、操作 护理不良（安全）事件和缺陷管理：学习、讨论、汇报 医院感染：联络员职责、工作落实记录（原材料）、整改措施 满意度：,2003-12,mkyy,23,优,良,中,差,对五类人员进行评价,2003-12,mkyy,24,2003-12,mkyy,25,2）定期检查并记录情况，有无改进和提高 螺旋式上升： 检查、提出问题、制定措施、实施、评价 每个环节、过程都能有支撑材料进行佐证,强调评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证，但通过评审标准的对照，找出医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院改