骨科实习小讲课

1、骨一科 庄玲丹,骨科实习小讲课,骨的组成,骨的分类,骨折定义,骨的完整性或连续性中断者称为骨折。,骨折成因,1. 直接暴力 2. 间接暴力 肌肉拉力 3.积累性劳损 4.病理性骨折,外伤性,成 因,1. 直接暴力 Direct violence 骨折发生在暴力 直接作用的部位 横断 粉碎 软组织损伤,成 因,2. 间接暴力 Indirect violence 暴力通过传导、 杠杆、旋转作用 使远处发生骨折 螺旋 嵌插 压缩 斜行 软组织损伤轻,成 因,2. 间接暴力 肌肉拉力 Muscular contration 拉断肌肉附着处的骨质 髌骨横骨折 撕脱骨折 移位大,成 因,3.积累性劳损 -

2、 疲劳性骨折 Fatigue Fracture 长期、反复、轻微的伤力 集中在骨骼的某一点 骨折与骨痂同时存在,成 因,4.病理性骨折 Pathological Fr. 有病骨骼受轻微外力即断裂 骨髓炎、骨肿瘤、骨质疏松.,骨折分类,根据骨折端是否与外界相通分类 ： （1）闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折断端与外界不相通。 （2）开放性骨折：骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折断端直接或间接与外界相通，如合并膀胱或尿道破裂的骨盆耻骨骨折，合并直肠破裂的骶骨骨折等。,分类,根据骨折断裂的程度分类 （1）不完全性骨折：骨折连续性未完全破坏。 比如裂缝骨折、青枝骨折 （2）完全骨折：骨的完整性和连续

3、性全部破坏， 包括骨外膜完全破裂者。,分类,根据手法复位外固定后骨折的稳定程度分类 （1）稳定骨折：复位固定后不易再移位的骨折。 （2）不稳定骨折：复位外固定后骨折断端仍然容易再移位。,分类,根据骨折线的形态分类，通过X-ray，根据骨折线的走向分 A 裂缝骨折 B 青枝骨折 C 横形骨折 D 斜型骨折 E 螺旋骨折 F 粉碎骨折 G 嵌插骨折 H 骨骺分离 I 压缩骨折 J 凹陷骨折,骨折移位（一）,暴力的大小、作用方向、性质 肢体重量 肌肉牵拉力 搬运及治疗不当,骨折移位,肢体重量 肌肉牵拉力,骨折移位（二）,成角移位 角顶方向 侧方移位 远侧骨折端移向侧方 缩短移位 重叠移位、嵌插 分离

4、移位 两断端分离 旋转移位 围绕骨的纵轴旋转,骨折移位,临床表现,全身表现： 休克- 大量失血 内脏损伤 剧烈疼痛 广泛软组织损伤,临床表现,全身表现： 体温 - 吸收热 感染,临床表现,局部表现： 骨折的专有体征 * 畸形 Deformity * 反常活动 Abnormal movement * 骨檫音或骨檫感 Crepitus from bone ends rubbing,骨折的专有体征 1. 畸 形 Deformity 骨折局部肢体形状变化,骨折的专有体征,2.反常活动 Abnormal movement 无关节的部位出现 不正常的活动,骨折的专有体征,3.骨檫音或骨檫感 Crepitu

5、s from bone ends rubbing 由骨折端互相摩檫所产生,临床表现,局部表现： 骨折的其他表现 *疼痛、压痛 *肿胀、瘀斑 *功 能 障 碍,早期并发症,休克 脂肪栓塞综合征 重要内脏器官损伤 肝脾破裂 肺损伤 膀胱和尿道损伤 直肠损伤 重要周围组织损伤 重要的血管损伤 周围神经损伤 脊髓损伤 骨筋膜室综合征 濒临缺血性肌挛缩 缺血性肌挛缩 坏疽,晚期并发症,坠积性肺炎 压疮 下肢深静脉血栓、肺栓塞 感染 损伤性骨化 创伤性关节炎 关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩,骨折的并发症及护理,脂肪栓塞 成人骨干骨折时，由于髓腔被破坏，骨髓内脂肪滴释出进入骨折周围血肿内，

6、局部压力增加时脂肪滴进入破裂了的静脉，随血流而引起肺、脑、肾等周身性脂肪栓塞，严重者可猝死。,护理观察及措施：,（1）应对长管状骨折尤其是以股骨干为主的多发性骨折病人提高警惕。脂肪栓塞多以肺部表现为主，表现为烦躁不安，呼吸困难，神志障碍，皮下淤血点，血压下降，进行性低氧血症等，胸片示多变的进行性加重的肺部阴影。 （2）本症一旦确诊，及时转入ICU，加强护理与观察。 （3）在纠正休克的基础上，严格控制摄入量，并适当利用利尿剂消除体内的水分和钠盐以减轻肺间质水肿。,（4）支持呼吸。由于鼻导管或面罩供O2多不生效，应尽早使用呼吸器辅助呼吸，并严密Pa O2和PaCO2，防止出现呼吸性碱中毒。 （5）

7、大剂量应用肾上腺皮质激素，有利于减轻肺间质水肿，消除脂肪栓塞，加强心肌收缩。 （6）本症易合并感染，早期应用抗生素防治。 （7）适量输注白蛋白，提高血浆胶体渗透压，减轻组织水肿。 （8）除严密检测PaO2和PaCO2外，及时追踪复查血色素、白细胞计数、血沉等。 （9）加强生活护理。,骨筋膜室综合征,四肢骨筋膜室内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变。主要为不同程度的肌肉坏死和神经变性，从而引起相应的临床症状或体征。若不及时诊断和处理，可迅速发展为坏死或坏疽，造成肢体残废，甚至危及生命。,临床表现： 早期以局部症状和体征为主。表现为患肢疼痛、麻木，手指或足趾不自觉屈曲状态，被动牵

8、拉时引起剧烈疼痛，患肢肿胀、触痛明显。当肌肉广泛坏死时，可引起全身反应，如体温升高、脉搏加快、血压下降，病人可发生休克、肾衰、死亡。 前臂和小腿是肢体最常发生骨筋膜室综合征的部位。一旦确诊，早期切开减压是唯一正确的方法。,护理措施： （1）创伤后肢体持续性烧灼剧烈疼痛，并传向远端，且进行性加重是本征最早期症状。疼痛与损伤程度不成比例。患处局部麻木感和异样感，两点分辨觉消失和轻触觉异常。 （2）使用各种固定时要注意观察，及时调整外固定物的松紧度，在伤后肢体因肿胀而使固定物过紧，导致骨筋膜室压力增高。一旦确诊，立即松解固定物，将肢体放平，并做好手术准备，切开减压，术后创口用敷料绷带松包裹。,（3)

9、温度增高增加组织代谢和渗出，因此患肢避免热敷、烘烤，尽可能使患肢温度降低，必要时可予冷敷，尤其在使用止血带的情况下更为严重。 （4)不可抬高患肢，因抬高患肢可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。,骨科急救原则,急救护理要点,现场急救 1，抢救生命：骨折往往合并其他组织和器官损伤。若发现病人呼吸困难、窒息、大出血等，应立即就地急救； 2，防止发生出血性休克，威胁病人生命安全；止血和包扎：密切观察神志、生命体征的变化，观察有无腹部体征等。 3， 固定，制动和转运。,临床处理 1，清创、复位：非手术复位或手术复位； 2，固定：外固定或内固定； 3，预防及处理并发症：一旦发生严重并发症，如骨筋

10、膜室综合征，应立即做切开减压术。观察末梢血运及患者生命体征等情况。,骨折的治疗原则,复 位 固 定 功能锻炼,骨折愈合,重新建立连续性， 恢复骨的生理功能 一期愈合 骨组织直接生长 越过骨折线 二期愈合 形成骨痂，骨痂 改造，完成愈合,骨折愈合过程（一）,血肿机化演进期 23周 血肿 凝块机化 毛细血管 吞噬细胞 肉芽组织 成纤维细胞 纤维组织,血肿机化演进期,骨折愈合过程（二）,原始骨痂形成期 48周 临床愈合 膜内化骨 骨膜成骨细胞 内骨痂 外骨痂 软骨内化骨 机化的纤维组织 环状骨痂 腔内骨痂,原始骨痂形成期,骨折愈合过程（三）,骨痂改造塑型期 812周 应力的作用，使原始骨痂转变为永久

11、骨痂，具有正常的骨结构，恢复骨之原形。,骨痂改造塑型期,临床愈合标准,局部无压痛及纵向叩击痛 局部无反常活动 X线片：骨折线模糊，有连续性骨痂通过 去外固定：上肢平举1Kg重量达1分钟，下肢能不扶拐连续平地步行3分钟，不少于30步。 连续观察二周骨折处不变形,影响骨折愈合的因素,*年龄 *骨折部血供 *感染 *软组织损伤程度 *健康 *软组织嵌入 *治疗方法,脱位定义,组成关节各骨的关节面失去正常的对和关系称为关节脱位。脱位以损伤性脱位最多，多发生于青壮年，上肢脱位多于下肢脱位。,临床表现：,畸形 弹性固定 关节盂空虚,脱位分类,按脱位产生原因分： （1）损伤性脱位：因暴力作用于正常关节引起的

12、脱位。（2）先天性脱位 （3）病理性脱位（ 4）习惯性脱位 按脱位后的时间分： （ 1）新鲜脱位：脱位时间未满3周者 （2）陈旧性脱位：超过3周。,脱位治疗,1 复位：以手法复位为主 2 固定：复位后固定于稳定位置的2-3 周，陈旧性脱位固定时间适当延长 3 功能锻炼,脱位护理,肿胀：关节脱位后可造成关节囊的撕裂引起的出血和水肿 处理：（1）早期局部冷敷，减轻损伤部位的出血和水肿。 （2）改善血液循环，促进渗出液的吸收。 （3）采用中药，活血化淤、减轻肿胀。（4）晚期热敷，可以促进血肿水肿的吸收。,石膏固定护理,适应症 禁忌症 护理观察与措施,适应症：,维持固定，保持肢体的特殊位置 减轻或消除

13、患部的负重，以保护患部 作患部牵引的辅助措施 损伤治疗 炎症治疗有助于保护肢体，控制其发展 畸形预防矫正治疗 制造肢体的石膏模型,禁忌症：,全身情况差，如心、肺、肾功能不全或患有进行性腹水。 患部伤口疑有厌氧菌感染。 孕妇禁忌作躯干部大型石膏固定，如石膏背心。 年龄过大、过小或体力衰弱者禁作巨大型石膏。,石膏固定的护理措施,（1）患肢抬高，以利静脉和淋巴回流，使患者高于心脏水平20cm （2）严密观察患者有无苍白、獗冷、发绀、疼痛、感觉减退及麻木等。如发现异常立即通知医生并妥善处理，如患端血供障碍，应立即将石膏剪开减压；如指（肢）端不能主动活动，皮肤感觉减退或消失，但血运尚可，表明神经受压，立

14、即在受压部位开窗减压或更换石膏；如血运障碍伴神经受压，应考虑缺血性挛缩的可能，必须立即拆除石膏找出原因对症处理。,(3)压疮的早期症状是局部持续性疼痛，注意观察石膏边缘及骨隆突部位有无红肿、摩擦伤等，同时协助病人定时翻身变换体位，保持床单被褥清洁、平整、干燥、无碎屑，以预防未包石膏的骨突出部位发生压疮。 (4)利用嗅觉进行观察，如石膏内有腐臭气味，说明石膏内有压疮，已形成溃疡发生坏死或是石膏内原有外伤感染，应通知医生及时处理。 (5)如果石膏外面染有污物，可用毛巾沾肥皂清水擦洗干净，擦洗时水不能过多，以石膏软化变形。,(6)于石膏固定的当日就可指导病人作石膏内的肌肉舒缩运动，石膏拆除后可每日按

15、摩肌肉24次，并加强功能锻炼。,什么是牵引？,No 5.并发症及护理措施,No 4.适应症及禁忌症,NO 3.各种常见的牵引,NO 2.牵引目的,NO 1.牵引定义,牵引定义,牵引就是牵拉的意思，要达牵引的目的，必须在牵引的同时，有一个能与牵引力平衡的、作用力相反的反牵引力。,牵引目的,牵引分类,骨牵引,牵引分类,兜带牵引,皮牵引,定义: 骨牵引法是用不锈钢针或牵引钳穿入骨骼，通过牵拉钢针直接牵拉到骨骼，而起到复位、固定与休息作用。 也可称直接牵引法。,骨牵引,骨牵引,优点:是牵引力量比较大 （一般可承受15-20kg），效果好，多用于青壮年及需要重力牵引者。 缺点:是病人有一定的痛苦，并有感

16、染的机会。,骨牵引适应症,颈椎骨折与脱位,关节挛缩畸形者,成人肌力较强部位的骨折,开放性骨折,骨牵引方法,颅骨牵引,适用于颈椎骨折 颈椎脱位,股骨髁上牵引,适用于股骨粗隆间骨折 髋关节脱位 骨盆骨折、脱位 股骨干骨折,胫骨结节牵引,适用于股骨颈骨折 股骨粗隆间骨折 股骨干骨折,跟骨牵引,适用于 胫骨平台骨折 胫腓骨骨折 内外踝骨折,尺骨鹰嘴牵引,适用于 肱骨髁上骨折,影响牵引原因,1、牵引重量接触了地面 2、牵引重量坠落地面上 3、牵引重量落在（靠着）床栏上 4、牵引重量被病人自行移走 5、被服等物品压在牵引绳上 6、在进行护理操作时，为方便，临时将重量提起放在椅子上 7、牵引重量过轻，可影响

17、畸形的矫正和骨折复位 8、牵引重量过重，可产生过度牵引，造成骨折不愈合,拆除骨牵引时间,牵引达到下列情况可拆除： （1）骨折初步愈合及骨痂生成，可改用石膏固定。 （2）肌肉已拉松，可行手术整复内固定。 （3）畸形或挛缩已纠正。,注意：骨牵引一般以68周为宜，如还需牵引治疗可改用皮肤牵引或另换部位穿针。,定义:皮牵引是把胶布粘贴在皮肤上，通过牵拉胶布再拉到皮下组织和骨骼，而达到患肢复位、固定与休息的目的，又称间接牵引。,皮牵引,皮牵引,优点:是操作简便，不需要穿破骨组织，对肢体损伤小，病人痛苦少。 缺点:是不能承受太大的重量，一般不超过重5kg，否则容易把胶布拉脱。,皮牵引,兜带牵引,定义:利用

18、厚布或皮革按局部体形和治疗目的制成各种兜带，托住身体的受力部位，再通过牵引装置进行牵引。 适用于：枕颌带牵引、骨盆悬吊牵引等。,枕颌带引,骨盆悬吊带牵引,牵引的并发症,1 皮肤水泡、皮肤溃烂、 压疮 2 血管和神经损伤 3 牵引针、弓的脱落 4 牵引针眼感染 5 关节僵硬 6 足下垂 7 颅内血肿 8 呼吸、泌尿系统并发症,牵引的护理,记住了吗？,1、凡新上牵引术病人，做好交接班，皮牵引的病人，注意观察患肢的血循环及活动功能，应警惕缺血性挛缩的发生。 2、对皮牵引的病人，应注意胶布及绷带有否松散，脱落，及时整理，检查有否过敏现象。 3、牵引的重量是根据病情而定，不可随意加减。 4、熟记影响牵引

19、效能的原因。 5、病人的体位及肢体的放置与肢体功能的恢复有很大的关系。 6、注意防止垂足畸形。 7、注意保护针眼部位不受污染、不受接触。 8、使用踝套及枕颌吊带时注意：牢稳、舒适、安全。 9、加强基础护理(如床上浴等）。,骨科手术前后护理,术前病人准备 皮肤准备 术前一日的护理 术晨护理 术后护理,术前（病人准备）,详细做好术前、术后的宣教工作（施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、有可能发生的并发症及预防处理措施、术后恢复过程、功能锻炼的必要性及方法等），使病人有充分的思想准备，积极配合治疗和护理 协助医生及帮助病人完成术前各种检查，及时收集病人的各种检查诊断资料 指导病人进高营养

20、饮食，增强病人体质、提高组织修复和抗感染能力。,进行手术前适应性锻炼，如教会咳嗽咳痰的方法，使病人了解咳嗽咳痰的重要性：多数病人不习惯在床上大小便，术前应充分锻炼并掌握：吸烟的病人应在术前忌烟。,皮肤准备,目的：在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量，降低手术后伤口感染率 。,范围,术前一日的护理,1、观察生命体征变化，如发现病人发热、咳嗽、女病人月经来潮时应推迟手术日期 2、督促检查病人做好个人卫生、理发、洗澡、剪指（趾）甲，更换干净内衣等 3、根据医嘱做好输血前配血准备，并完成药物过敏试验，并记录于病例上 4、对于尾骶部手术的病人，术前日晚应做肥皂水灌肠防止术中污染 5、术前日晚按医嘱应用镇静剂，保障睡眠与休 息,手术日晨间护理,术前12h禁食，术前4h禁饮，防止病人在麻醉手术过程中发生呕吐、误吸