外科感染幻灯片

外科感染

SurgicalInfections

珠江医院普外科:俞金龙

外科感染-3无菌术的发展1846年匈牙利Semmelweis提出检查产妇前用漂白粉水洗手1867年英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械1877年德国Bergmann创用蒸汽灭菌法对敷料灭菌1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套外科感染-3JosephLister（1827-1912）外科抗菌法的创始人外科感染-3概念

Definition外科感染——是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。包括：①一般感染；

②特异性感染；③手术及创伤伤口感染；④手术后远离伤口的感染；⑤器械检查后的感染。外科感染-3外科感染的特点：①病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。②多数有突出和明显的局部症状。③大部分是由几种细菌引起的混合感染。外科感染-3分类

Classification(一)按病菌种类和病变性质非特异性感染疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等特异性感染结核、破伤风、炭疽等结核杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌等外科感染-3

非特异性感染:

创伤后化脓性感染

外科感染-3

非特异性感染:

蜂窝织炎外科感染-3

特异性感染

艾滋病毒：HIV

外科感染-3特异性感染:炭疽外科感染-3特异性感染:结核性冷脓肿外科感染-3（二）、病程分类1、急性感染：病程小于三周

2、慢性感染:病程大于二月

3、亚急性感染:病程三周～二月外科感染-3(三)从发生条件分类1、条件性（机会性）感染2、二重感染（菌群交替症）3、医院内感染：在院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染外科感染-3肠源性感染潜在感染途径静脉导管感染外科感染-3病理生理

Pathophysiology致病微生物侵入人体人体抵抗力的降低抗生素的广泛应用，致病菌菌谱改变真菌感染：继发于大量抗生素治疗后复杂大手术、器械检查、插管、化疗、放疗、免疫抑制剂忽视无菌操作或违反外科原则，过分依赖抗生素外科感染-3

重要阴性致病菌艾希氏大肠杆菌肺炎克雷白杆菌阴沟肠杆菌铜绿假单孢菌醋酸钙不动杆菌外科感染-3大肠杆菌外科感染-3重要阳性致病菌葡萄球菌：金葡：疖、痈脓肿表葡：心内膜炎链球菌：溶血性链球菌：蜂窝组织炎、丹毒绿色链球菌：胆道感染、心内膜炎粪链球菌：阑尾炎穿孔外科感染-3

真菌(Fungus)念珠菌属曲霉菌属隐球菌属毛霉菌属危重病人、广谱抗生素大量应用外科感染-3病毒(Virus)巨细胞病毒（CMV）带状疱疹病毒单纯疱疹病毒牛痘病毒外科感染-3

带状疱疹herpeszoster

外科感染-3原虫(Protozoa)卡氏肺囊虫是免疫功能缺陷病人并发肺炎的一个重要致病因子，鼠弓形体也可致病外科感染-3发病机理致病菌：1g组织内致病菌>106

局部有坏死、血肿、异物等，

1g组织内致病菌>100

正常菌群可通过菌群失调或移位引起感染环境条件宿主的防御能力局部防御：正常完整的皮肤及粘膜，局部分泌抗菌物质，正常菌群的制约，排送细菌的能力.全身防御反应：包括吞噬作用，体液免疫外科感染-3感染的演变和结局局限或消散转为慢性感染感染扩散外科感染-3感染结局:消退吸收脓肿全身感染硬结溃疡瘘管局限化转为慢性扩散外科感染脓毒症菌血症外科感染-3（一）临床表现局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：充血、渗出、坏死。全身症状：轻者无全身症状。重者发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞↑代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等外科感染-3（二）辅助检查1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、肾功、蛋白、免疫、等

2、影象学检查：B超、X线、CT、

MR等

3、诊断性穿刺：外科感染-3

（三）诊断

diagnosis临床表现辅助检查：B超、CT、胸腹平片实验室检查：血尿常规，涂片和细菌培养外科感染-3（四）预防prevention注意个人卫生，防止体表化脓性感染的发生做好劳动保护，预防创伤发生；及时正确处理创伤，做好清创术加强特殊病人的医疗和护理严格遵守无菌操作规则注意术中无菌技术，止血彻底，防止积液，操作轻柔，爱护组织应用免疫疗法合理使用预防性抗菌药外科感染-3

（五）治疗Treatment局部治疗患部制动、休息外用药物理疗法手术治疗全身治疗抗感染药物的应用支持疗法外科感染-3第二节

软组织的急性

化脓性感染

外科感染-3一、疖（furuncle)（一）病因：大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

（二）、病理：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。

外科感染-3（三）、临床表现：

红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。外科感染-3疖

boils

外科感染-3

疖外科感染-3毛囊炎Folliculitis外科感染-3危险三角外科感染-3（四）预防：注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲（五）治疗：早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。外科感染-3二、痈(carbuncle)

（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染

（二）、病理：

多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。“对口疮”、“搭背”。外科感染-3（三）临床表现

局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。

全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑。外科感染-3痈Carbuncles外科感染-3

痈

外科感染-3（四）治疗：

全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。

局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，“+”“++”切口，深达筋膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。外科感染-3(一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。三、急性蜂窝织炎外科感染-3（三）临床表现：局部：浅表蜂窝织炎

红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；

深部蜂窝织炎局部水肿、深压痛、全身症状重。

新生儿皮下坏疽是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。外科感染-3

蜂窝织炎外科感染-3产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。

全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数↑；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。外科感染-3(四)治疗☆

患部休息、早期热敷理疗。☆广泛切开引流换药。☆抗菌素治疗。☆营养支持。外科感染-3四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理：致病菌为β链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。外科感染-3丹毒外科感染-3

丹毒外科感染-3（三）治疗☆休息、抬高患肢。☆

50%硫酸镁湿热敷。☆静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。☆下肢丹毒有足癣者应同时治疗。外科感染-3五、脓肿（abscess）（一）概念：

急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。外科感染-3（二）临床表现：

浅部脓肿

红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。

深部脓肿

上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。外科感染-3经股动脉反复注射毒品致假性动脉瘤，形成脓肿外科感染-3

脓肿外科感染-3（三）治疗：

☆早期，抗菌素、热敷、理疗。

☆脓肿形成之后，切开引流脓腔。外科感染-3第三节手部化脓性感染

一、甲沟炎和指头炎二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染

◆化脓性腱鞘炎◆化脓性滑囊炎◆掌深间隙感染外科感染-3脓性指头炎外科感染-3第四节：全身性外科感染脓毒症：（sepsis)

是有全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。菌血症：(bacteremia)

细菌进入血液循环，血细菌培养阳性外科感染-3（一）脓毒症的共同表现

*起病急、发展快、高烧40-41℃。*头痛、头晕、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血。*心率加快，脉搏细速，呼吸困难。*肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。外科感染-3诊断：根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。血培养、脓液培养、药敏试验。外科感染-3治疗：局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。提高全身抵抗力，输血、输液。对症处理，降温、冬眠等。外科感染-3

第五节

特异性感染

外科感染-3一、破伤风Tetanus病因：

破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。外科感染-3

破伤风杆菌的特点：

●G+、厌氧、芽孢杆菌●存在于泥土人畜粪便中●不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入●生存条件—缺氧环境外科感染-3临床表现：1、潜伏期平均6-10日。2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。外科感染-3临床表现：4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭外科感染-3破伤风：角弓反张

外科感染-3预防：

避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次。2、正确处理伤口：彻底清创,3%双氧水冲洗。外科感染-33、被动免疫：

适应症：①伤口污染明显；

②细而深的刺伤；

③严重的开放性损伤；

④伤口未能及时清创或处理欠当；

⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。方法：①TAT1500u肌注（皮试、脱敏法）

②人体破伤风免疫球蛋白250-500uIM外科感染-3治疗：1、消除毒素来源：彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：①早期应用；②首次2-5万uivdrip，以后1-2万u/日

ivdrip，持续3-5日；③人体破伤风免疫球蛋白3000-6000uivdrip外科感染-33、控制和解除痉挛：单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：Valii5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠3次/日.较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4/日。抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip外科感染-34、防治并发症：

①保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。②纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。③营养支持。④预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。外科感染-3二、气性坏疽(gasgangrene)

（一）病因：由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。

病理类型可分为：

①芽孢菌性肌坏死；②芽孢菌性蜂窝织炎。外科感染-3（二）临床表现及诊断要点1、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。

2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。

3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色,失去弹性。外科感染-34、组织间隙有气体存在,可有捻发音,可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。5、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、

恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细

速，晚期血压下降、昏迷。6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+

杆菌。7、白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有气体。外科感染-3（三）预防：彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。外科感染-3（四）治疗：1、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情严重者可考虑截肢手术。

2、高压氧舱疗法：

3、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量静脉注射。

4、全身支持疗法：外科感染-3

第六节

外科应用抗菌素的原则

外科感染-3

减少手术后感染的原则尽力改善病人术前健康状况，提高免疫力备皮及消化道准备改善外科医师手术技巧缩短手术时间减少创伤确立不同