甲状腺相关性眼病概要.ppt

1、甲状腺相关性眼病,病例摘要,男性，63岁，2016-8-24住院 主诉：眼胀、复视1个月 现病史：1月前出现双眼发胀伴眼睑肿胀、左眼复视、视力下降，无眼球疼痛、红肿、流泪、活动障碍等，无怕热、多汗、心悸、手抖、易饥、大便次数增多、消瘦等不适，先就诊外院眼科未见异常，后内分泌科查TSH0.01uIU/ml,FT3、FT4、TT3、TT4均高，TRab阳性，予赛治15mg/日。饮食睡眠可、大便2次/日，偶有不成形，体重未见明显变化,病例摘要,既往高血压病史5年、高脂血症病史5年、5年前发现血糖高未注意 否认吸烟、饮酒史 查体：T36.2、BP140/70mmHg，皮肤潮，眼睑肿胀、左眼睑裂增宽、少

2、瞬，甲状腺未及肿大、质软、无压痛、未及血管杂音。心率80次/分，律齐。肺腹查体未见异常 辅助检查：甲状腺B超：甲状腺弥漫性病变伴结节（左叶多发） 甲状腺同位素扫描：双叶甲状腺肿大、摄锝功能增强，左叶甲状腺中 下部一“温结节” 糖化血红蛋白6.98%,甲状腺功能亢进症 高血压病 高脂血症 甲状腺结节 糖尿病？,诊断：,病例分享,？,讨论,该患者是否可诊断：TAO？ 是否可用激素？如何用？预后？,甲状腺相关性眼病（TAO）,是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害 甲状腺相关眼病命名较为混乱：有Graves眼病（GO）、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼等 TAO绝大部分由Graves病（97%）引起

3、，但其他甲状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致TAO 故命名为甲状腺相关性眼病(TAO) 更为确切,流行病学,对于总体人群而言，TAO的发病率为：每年每10万人中有19人发病，男女比例为3：16 未出现眼征的Graves病患者，25%会出现TAO，若加上已出现眼征的GD患者，比例将达到40% TAO在老年人及男性中更容易发展到严重状态，其原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关 在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患TAO,TAO发病机制,细胞免疫为主：TSHR、CD40等激活T淋巴细胞 体液免疫参与：TSHR、Tg、IGF-1、G2S蛋白、黄素蛋白Fp等抗原刺激B细胞产生抗体 其他致

4、病因子：如C/EBP及PPAR途径等，正向调控脂肪细胞分化增殖 危险因素：遗传因素、年龄、吸烟等，吸烟者TAO发病率增加1.3倍，突眼增加2.6倍，复视增加3.1倍，疗效显著降低,细胞免疫途径,眼眶后组织 高表达TSHR,T淋巴细胞,细胞因子,成纤维细胞,脂肪细胞,球后软组织炎症,球后脂肪浸润,球后眼外肌水肿,浸润眼眶,氨基葡聚糖,TAO,释放,识别,刺激,转化,分泌,体液免疫途径,TAO发病机制,吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素 可能机制： 1.吸烟可导致氧化应激状态,刺激眼部纤维母细胞增殖 2.低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖 3.尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强HLA-

5、II型分子表达 4.香烟提取物可增加氨基葡聚糖产生及脂肪生成,根据甲状腺功能临床分型 功能正常型 功能亢进型 95% 功能低下型,TAO临床分型,广泛累及眼眶软组织（眼外肌、脂肪、泪腺） 表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿和眼球运动障碍等 严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等 居致盲性眼眶疾病之首,TAO临床表现,角膜外露,Courtesy of Dr. Petros Perros,由于TAO严重程度不同，与其治疗密切相关，常用TAO的严重程度及活动度来评价病情： 严重程度评估即EUGOGO评估标准 眼部病变的临床活动性评分，即CAS评分,TAO病情严重度评估标准（EUGOG

6、O,2016）,EUGOGO评估标准： 轻度GO：对患者日常生活影响很小，不需免疫抑制剂或手术治疗 通常有1种以下表现：轻微眼睑挛缩（2 mm），轻度软组织参与，突 眼度3 mm，没有或间歇复视和角膜曝露 中度至重度GO：未威胁视力，对日常生活有影响，需要免疫抑制剂（活动性）或手术干预（静止期） 通常有2种以下表现：眼睑退缩2 mm，中度或重度软组织受累，眼球突出或3 mm，稳定或间歇性复视 威胁视力的GO（非常严重GO）：患者有甲状腺功能障碍性视神经病变和/或角膜破裂,TAO（CAS）活动性分级：,1.自发性眼球后疼痛感 2.眼球运动时伴有疼痛 3.眼睑充血 4.眼睑水肿 5.球结膜充血 6

7、.球结膜水肿 7.眼阜水肿 以上各点各1分，共7分， CAS评分 3 为TAO活动。 积分越高，活动度越高。,TAO辅助检查,实验室检查： 甲状腺功能：FT3、FT4、T3、T4、TSH 甲状腺自身抗体：TRAb、TgAb、TPOAb、眼外肌自身抗体（EMAb、G2SAb） TRH兴奋试验 T3抑制试验,（二）影像学检查： 眼科A超：精确地测量眼肌的厚度 眼科B超：形象和准确地显示病变的位置、形态、边界等，较准确地判断病变的组织结构 眼眶CT：显示眶内软组织和眼眶骨性结构 眼眶MRI：观察眼眶结构形态学改变，评判眼病活动度 核素扫描：99mTc-Octreotide SPECT 眼眶断层显像，

8、可以评判眼病活动度,TAO辅助检查,TAO诊断,90%以上TAO患者伴有GD，根据甲状腺功能亢进病史及眼部的临床表现，一般较易诊断。 甲亢的典型症状有怕热、心悸、手颤、情绪激动、体重下降、胫前水肿等。 眼部典型特征有上睑退缩、下落迟缓、眼睑肿胀、疼痛、单眼或双眼突出、眼球活动受限及复视等。 不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像学检查及其他检查，可进行判断。,TAO诊断,参照Bartley的TAO诊断标准 若患者出现眼睑退缩，只要合并以下体征或检查证据之一，即可做出TAO诊断。 甲状腺功能异常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT水平升高，TSH水平下降； 眼球突出，眼球突出度20mm，双

9、眼球凸度相差2mm； 眼外肌受累，眼球活动受限，CT发现眼外肌增大； 视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视野异常，无法用其他病变解释。,TAO诊断,参照Bartley的TAO诊断标准 若缺乏眼睑退缩，要诊断TAO，患者除需具备甲状腺功能异常外，还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似体征。,TAO治疗方法,高危因素 研究发现，吸烟导致重度GO患者明显增加，免疫抑制剂治疗疗效显著降低，戒烟后疗效改善 131I治疗眼病发病率及恶化危险增加 因此，指南推荐GO患者应戒烟，如有需要寻求相关专家帮助（推荐4，强推荐）,TAO治疗方法,甲状腺功能异常的

10、处理 大量证据显示，甲亢和甲减对GO病情均有不良影响 抗甲状腺药物和手术治疗不影响GO病程 同位素治疗对GO发病或恶化有较小但明确影响，尤其是吸烟或重症甲亢患者，糖皮质激素治疗有预防作用,TAO治疗方法,甲状腺功能异常的处理 指南推荐，所有GO患者需维持稳定的甲状腺功能正常状态（推荐5，强推荐） GO发病或恶化高危患者，选择同位素治疗甲亢时联合应用强的松0.30.5 mg/kg bid 低危患者推荐低剂量激素；非活动性、不伴有吸烟等高危因素患者，不需激素联合治疗（推荐6，强推荐）,TAO治疗方法,局部治疗的全程使用 眼表炎症和干眼是GO的常见症状，所有眼部不适体征均可导致干眼，泪腺障碍和泪液渗

11、透压升高加重干眼，严重影响生活质量 研究证实人工泪液全程使用具有良好的保护作用，夜间凝胶使用保护暴露的角膜,TAO治疗方法,局部治疗的全程使用 指南推荐，所有GO患者评估眼表疾病情况，全程使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液。如有角膜暴露，夜间加用保护作用更强的凝胶或软膏（推荐7，强推荐，低质量）,TAO治疗方法,轻度GO的处理 大多数轻度GO只需要定期观察随访，纠正甲状腺功能，局部处理；偶有症状严重者，归为中重度GO，予以相应治疗。活性氧增加参与GO的发病，硒作为原料可在体内合成几种硒蛋白，对维持细胞的氧化还原状态具有重要作用,TAO治疗方法,轻度GO的处理 指南推荐，轻度GO予以局部

12、治疗和一般措施来控制危险因素 若对生活质量影响较大，活动性GO予以免疫抑制治疗，非活动性GO采用康复手术（推荐8，强推荐，中等质量）；早期轻度GO给予6个月疗程的硒剂治疗，具有改善眼部症状、提高生活质量，并防止GO恶化的效果（推荐9，强推荐，中等质量）,TAO治疗方法,中重度活动性GO的处理 一线治疗 已有研究证实，静脉注射大剂量糖皮质激素治疗GO疗效明显优于安慰剂，与口服激素相比，疗效和耐受有明显优势 指南推荐，一线治疗为大剂量静脉滴注糖皮质激素，该疗法应在能安全管理严重不良反应事件中心进行（推荐10，强推荐，高质量）,TAO治疗方法,中重度活动性GO的处理 一线治疗 静脉滴注糖皮质激素累积

13、剂量不应超过8.0 g，伴有未控制的病毒性肝炎、严重肝功能不全、严重心血管疾病或精神疾病的GO患者禁用 伴有糖尿病和高血压的GO患者应在开始治疗前得到很好的控制（推荐11，强推荐，低质量）；,TAO治疗方法,中重度活动性GO的处理 一线治疗 甲泼尼龙序贯治疗方式，0.5 g/周X6周，随后0.25 g/周X6周（4.5 g累积剂量） 对于非常严重的患者，可使用更高剂量方案，0.75 g/周X6周，随后0.5 g/周X6周（7.5 g累积剂量）（推荐12，强推荐，高质量）,TAO治疗方法,中重度活动性GO的处理 一线治疗 激素的不良反应个体化差异较大，在推荐剂量范围内可出现严重不良反应。关于激素

14、停止治疗的指征，指南建议临床医生应观察激素治疗疗效和不良反应，当不良反应大于获益，终止激素治疗，采用其他治疗方式或密切观察随访（推荐13，弱推荐，低质量）,TAO治疗方法,二线治疗 当激素治疗出现疗效不佳，或拒绝接受激素治疗的情况时，有证据可选择治疗方式包括： 若患者耐受激素治疗，给予第2疗程的激素治疗 球后放疗，疗效可能优于或与激素治疗相当 有研究证实，口服激素联合环孢霉素疗效优于单药治疗 小样本研究显示，立妥西单抗治疗GO具有一定疗效 严密观察病情变化 指南推荐共同决策作为适当方法，选择二线治疗中度至重度GO（推荐14，强推荐，低质量）,TAO治疗方法,糖皮质激素治疗 * 主要作用机制：

15、抗炎、免疫抑制作用； 抑制眼眶成纤维细胞的增殖； 抑制GAG的合成和释放。 对TAO治疗： 1.迅速改善眼眶软组织炎性病变的症状和体征如疼痛、充血和水肿等，迅速使视神经病变好转。 2.对眼外肌病变及眼球突出的疗效缓慢，相对较差。,TAO治疗方法,中重度非活动性GO的处理 指南建议，GO患者在眼部症状和生活质量明显改善，非活动状态至少6个月后，可行择期眼部手术 如果需要行多个手术治疗，应先行眼眶减压术，再做斜视纠正手术和眼睑手术（推荐15，弱推荐，低质量）,TAO治疗方法,威胁视力的GO处理 威胁视力的GO包括甲状腺相关眼病视神经病变（DON）、严重的角膜暴露或角膜破裂。眼球半脱位可引起DON和

16、角膜穿孔。脉络膜皱褶可导致永久的视物变形 指南推荐，严重的角膜暴露应尽快行手术治疗，以免发展为角膜破裂；角膜破裂应立即行急诊手术（推荐16，强推荐，中等质量）,TAO治疗方法,威胁视力的GO处理 DON立即给予超大剂量静脉激素（甲强龙5001000 mg，连续3天或第1周隔日），如果2周治疗改善不明显，行急诊减压术 新发脉络膜褶皱和眼球半脱位应尽快行眶减压术。如果DON已解决或2周后明显好转，启动前述的中重度活动性GO的一线治疗（推荐17，强推荐，中等质量）。,TAO的自然病程,TAO与所有自身免疫性疾病一样可自发缓解或加重。 活动期进入静止期，眼征趋于好转，但难于完全恢复正常。 活动期静止期的间期个体间有差别，为数月至5年。,进一步实 验 室 检 查,治疗,诊断：TAO诊断明确（中重度TAO、CAS评分