老年人生活自理能力评估表

1、附件一湘潭彭静养老服务有限公司老年人自理能力评估表(编号：)申请人姓名：居住地址：居(镇)民委员会评估日期：年月日评估类别：首次评估、重新评估、持续评估申请人类别：来自低收入家庭的城市“三无”老人低收入边缘家庭城镇老年人“三老”特殊照顾对象其他老年人评价和结论理论：正常的自我照顾和半自我照顾都不能照顾自己湘潭彭静养老服务有限公司申请人的基本信息一.个人数据姓名识别号性别婚姻状况未婚已婚丧偶离婚民族教育水平文盲小学初中高中大专本科以上学历出生日期年龄。原始工作单位人口普查登记册位置居(镇)(村)委会路1号住宅地址居(镇)(村)委会路1号综合月收入(元)联系电话(或监护人的电话)儿童状况姓名称工作

2、单元月度综合收入(元)联系号码二、目前的生活状况经济形势养老金遗属补贴子女补贴亲友补贴其他补贴生活条件与子女或亲友同住与配偶同住独居入住养老机构住宅性质房产出租房廉租房私房帮助护理当你需要帮助(包括生病)时，你能得到照顾吗：是否如果是，谁将帮助照顾：子女配偶亲友他人：记忆过敏食物或药物委托用药评估表参数项目参数项1:自理能力(主要参数)学位等级评估项目标准轻度依赖中度依赖严重依赖判断得分(1)进入食物使用餐具将食物送入口中，完成咀嚼、吞咽等步骤独立完成需要把食物送到床边才能吃完需要帮忙剁碎食物吗完全有必要完成喂食标准轻度依赖中度依赖严重依赖0分1分3分5分(2)a人魏活着装饰、沐浴等。独立完成

3、能够独立洗发、梳头、洗脸、刷牙和刮胡子，并且在洗澡时需要帮助在他人的帮助下完成完全依靠别人的帮助来完成标准轻度依赖中度依赖严重依赖0分1分3分5分(3)穿戴衣脱掉你的衣服独立完成把它送到床边，在指导下自己打开和关闭在部分协助下完成在全力协助下完成标准轻度依赖中度依赖严重依赖0分1分3分5分(4)诸如厕所和排流干上厕所、小便、排便等。独立完成可以表示愿意在帮助下排便和上厕所频繁失禁，床边辅助排便完全失禁，在床上排便标准轻度依赖中度依赖严重依赖0分3分6分10分(5)可动的站立、移动、行走、上下楼梯等。独立完成借助于小的外力或助行器在帮助下完成站立、转移和行走，不能上下楼梯卧床，辅助床上运动标准轻

4、度依赖中度依赖严重依赖0分3分6分10分判断评分参考值参数项1的评估结论0-5分6-15分16-26分27分或以上自理能力正常对自理能力的轻度依赖对自理能力的中度依赖自理能力是高度依赖的1.总分2.判断等级标准轻度依赖中度依赖严重依赖3.结束语评估表参数项目参数项2:认知能力(主要参数)学位等级评估项目标准轻度缺失中度删除严重缺乏判断得分(1)近的时期纪念彝族回想最近发生的事情对最近发生的事情有清晰的记忆对最近事件的记忆是模糊的忘记最近发生的事情，你可以马上记起一些在得到提示后，你不记得最近发生了什么标准轻度缺失中度删除严重缺乏0分3分6分10分(2)成命令纪念彝族完成基本的生活技能，如穿衣程

5、序、烧水和泡茶程序等。正确完成可以在提示下正确完成在反复提示下可以正确完成无法完成重复提示标准轻度缺失中度删除严重缺乏0分3分6分10分(3)设置到能力量面向现实的能力，识别和判断人、地点、时间、空间等的能力。定向力标准在提示下，你可以正确说出人、地点、时间、空间等。在反复提示下，你基本上可以说出人、地点、时间、空间等。你不能告诉别人，地点，时间，空间等等。出现提示时正确标准轻度缺失中度删除严重缺乏0分3分6分10分(4)法官破裂能力量对内容、时间和谁处理日常生活做出判断能够做出正确的判断你基本上可以根据提示做出判断能够在反复提示下做出判断的特点是判断缓慢和犹豫不决判断错误标准轻度缺失中度删除

6、严重缺乏0分3分6分10分判断评分参考值参数项2的评估结论0-7分8-15分16-29分30分或以上认知能力正常轻度认知障碍认知能力中度丧失严重认知障碍1.总分2.判断等级标准轻度缺失中度删除严重缺乏3.结束语评估表参数项目参数项3:情绪行为(主要参数)学位等级评估项目标准轻度异常中度异常严重异常判断得分(1)位置线客观事物的主观态度体验是否符合现实，是否能被普通人理解情绪稳定的情绪是不稳定的，但仍然可以被理解没有诱因，情绪变化很大喜怒无常或反应迟钝标准轻度异常中度异常严重异常0分2分6分10分(2)线条为行动和行为的执行是否有异常行为标准偶尔会有异常行为，但不影响正常生活，也不需要帮助调整或

7、监护通常会有影响正常生活的异常行为，需要一定的监督异常行为，需要完全监督标准轻度异常中度异常严重异常0分2分6分10分(3)沟渠通式能力量你们能在交流中相互理解吗理解准确，表达清晰出现提示时，可以简单地理解或表达重复的提示可以部分理解或简单表达沟通困难，无法理解和表达标准轻度异常中度异常严重异常0分1分3分5分判断评分参考值参数项3的评估结论0-1分2-5分6-14分15分或以上情绪行为是正常的轻度异常情绪行为中度异常情绪行为严重异常的情绪行为1.总分2.判断等级标准轻度异常中度异常严重异常3.结束语评估表参数项目参数项4:视觉能力(主要参数)学位等级评估项目标准轻度障碍中度紊乱严重紊乱判断得

8、分把.当作力量你有视觉障碍吗？你能安全地照顾好自己吗在正常情况下，要安全地照顾好自己在正常环境下，你需要帮助来安全地照顾自己矫正后，视力仍然很低，生活需要部分护理视觉功能丧失，生活需要全力呵护标准轻度障碍中度紊乱严重紊乱0分3分6分10分判断评分参考值参数项4的评估结论0分3分6分10分视觉能力正常轻度视觉障碍中度视觉障碍严重的视觉障碍1.总分2.判断等级标准轻度障碍中度紊乱严重紊乱3.结束语评估结论评价结论1:参数项目总分的计算参数项生活自理能力认知能力情感行为视觉能力评估分数正常0分轻度依赖6分中度依赖18分严重依赖30分正常0分轻度缺失3分中度删除9分严重损失15分正常0分轻度异常扣1分中度异常3分严重异常扣5分正常0分轻度障碍得1分中度障碍6分严重障碍50分自理能力评分的参考值评估分数汇总0-5分标准1.总评估分数6-17分照顾自己日常生活自理能力差，需要一些帮助。2.自理程度标准照顾自己半自我护理无法养活自己1