甲状腺功能亢进

1、甲状腺功能亢进、Graves病、甲状腺毒症是指组织在过度甲状腺激素条件下发生的临床综合征。 根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分为甲状腺功能亢进型和非甲状腺功能亢进型。 甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身过多而引起甲状腺毒的症状，其原因为弥漫性毒性甲状腺瘤(Graves disease )、结节性毒性甲状腺瘤、甲状腺自主高功能腺瘤。 Graves病是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全甲状腺功能亢进症的80%； 高发年龄为2050岁女性显着高发(46:1 )。 其临床表现主要为甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿眼征前胫骨黏液性浮肿，【病因和发病机制】目前认为本病的发生与自身免疫有关。 本病是器官特异性自

2、身免疫性疾病。 GD患者血清中存在对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体(即TRAb )。 除TRAb外，GD患者也存在对甲状腺的自身抗体。 Graves眼病患者的血循环内存在对眶后成纤维细胞的自我抗体和对眼外肌的自我抗体，【病理】甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。 甲状腺滤泡上皮细胞增殖、滤泡之间可见淋巴细胞浸润的浸润性突眼者眶后组织有脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，透明质酸增多的胫前黏液性水肿者局部发现粘蛋白样透明质酸沉积，【临床表现】一、甲状腺毒症表现高代谢综合征精神-神经系统心血管消化系统； 肌肉骨骼造血生殖系统二，甲状腺肿胀性、对称性、质量不同，无压痛，甲状腺上下可触及颤动，可闻血管杂音

3、。 三、眼征(分单纯性和浸润性突眼)单纯性眼征Stellwag特征包括瞬目减少、炯炯发光的Von Graefe特征-两眼下看，出现白色巩膜的Joffroy特征-眼睛向上看，额皮肤不皱纹的Mobius特征-两眼接近物浸润性突眼：眼球显着突出，突眼度18mm； 眼中异物感、膨胀痛怕光，眼泪复视体检：结膜充血水肿、眼球活动限制或眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露(重症病例可引起溃疡、失明)；【特殊临床表现和类型】甲状腺危象发病原因：循环内FT3水平升高，与心脏和神经系统儿茶酚胺激素受体数增加，敏感性增强有关。 诱因：感染、手术、I131治疗、创伤等表现：原因甲状腺功能亢进症症状加重的高烧(390C以上

4、)、心动过速(140240次/分)、伴心房颤动的烦躁、大汗淋漓、恶心呕吐、厌食等。 重症病例有谵妄、困倦、虚脱、休克、昏睡等甲状腺功能亢进性心脏病主要发生于以心房颤动和心力衰竭出现的老年患者。 然而，长期患有重度甲状腺功能亢进症的青年患者也可能发生。 在一些老年甲状腺功能亢进症患者中，心房颤动可作为本病的最初临床表现，而其他甲状腺功能亢进症的症状并不典型。 甲状腺功能性心脏病经抗甲状腺治疗后可明显缓解。 淡漠型甲状腺功能亢进症是老年患者常见的发病隐匿、高代谢综合征、眼征和甲状腺肿大不明显的主要表现：明显消瘦、心慌无力、头晕、意识淡漠、拉肚子、厌食。 容易误诊为心房颤动、肌病或伴有震颤的恶性肿瘤

5、、冠心病等。 【实验室和其他检查】主要包括甲状腺激素测定、甲状腺自抗体测定和甲状腺影像学检查3种。 反映甲状腺功能的血清激素包括血清TSH、TT4、TT3、FT4、FT3和反t 3。 血清TSH是反映甲状腺功能的最敏感指标，其变化发生在T4、T3水平改变前，特别是超敏感TSH的测定方法发生后，其在诊断甲亢中的作用尤为显着。血清TT4、TT3、FT4、FT3是反映循环中甲状腺激素水平的指标，其异常说明已存在显性甲状腺功能病变。 血清TT4、TT3受血清甲状腺激素结合球蛋白(TBG )浓度的影响，因此其诊断价值低于血清FT4、FT3。 血清TT4、FT4与TT3、FT3相比，评价甲状腺功能时前两者

6、的意义大于后两者。 血清rt-3对低T3综合症的诊断有意义。 甲状腺的影像学检查主要包括I131摄取率和甲状腺放射性核素扫描。 随着TSH和甲状腺激素测定方法的改进，I131摄入量已不再是诊断甲亢和甲减的必要条件。 甲状腺放射性核素扫描主要用于甲状腺结节和肿瘤的鉴别诊断。 甲状腺刺激激素(TSH )受体抗体(TRAb ) :是鉴别甲状腺功能亢进症病因、诊断GD的重要指标之一。 检测到的TRAb只能反映对TSH受体自身的抗体存在，而不能反映这种抗体的功能。 甲状腺刺激抗体(TSAb ) :是诊断GD的重要指标之一。 TSAb与TRAb相比，不仅该抗体与TSH受体结合，而且反映该抗体对甲状腺细胞产

7、生刺激功能。 【诊断】诊断程序确定甲状腺毒症的有无(即测定血清TSH和甲状腺激素的水平)。 确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进的甲状腺功能亢进的原因(例如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等)的甲状腺功能亢进症的诊断高代谢症状和生命体征甲状腺肿只要具备是否伴有血管杂音或血清FT4升高、TSH降低以上3个诊断即可成立。 注意：淡漠型甲状腺机能亢进症的高代谢症状不明显，只是明显消瘦或心房颤动，尤其是老年患者。 少数患者无甲状腺生命体征。 GD的诊断甲亢诊断成立的甲状腺肿大呈弥漫性浸润性突眼伴TRAb和TSAb的阳性等甲状腺自抗体阳性； 胫前黏液性浮肿项目具备者的诊断成立的其他4个进

8、一步支援诊断确立。 【治疗】抗甲状腺药(ATD) ATD治疗作为甲亢的基础治疗的手术和放射性碘治疗前的准备阶段也被使用。 一般的ATD成分硫脲类(包括丙硫嘧啶和甲硫嘧啶)和咪唑类(包括甲硫咪唑和卡比咪唑)。 比较常用的是丙硫嘧啶(PTU )和甲硫咪唑(塔巴唑，MMI )。 PTU血浆半衰期为60min，在外周组织具有抑制T4-T3转换的独特作用，发挥作用比MMI快，抑制甲状腺功能亢进症的症状。 适应证轻、中度患者甲状腺轻、中度肿大年龄不满20岁孕妇、老年人或其他严重疾病不适合手术者术前或放射碘治疗前准备术后复发，不适合放射碘治疗者，剂量和疗程(以MMI为例)初治期： 3045mg/d，分23次

9、临床症状缓解后，开始减压药。 减量期：每24周减量，每次减量510mg/d由34个月缩短为维持期： 510mg/d，维持治疗11.5年。 副作用粒细胞减少：主要在治疗开始后23个月内发生外周血中WBC3.0109/L或中性粒细胞1.5109/L需停药。 皮疹：发生率约2%3%； 胆汁淤积性黄疸、血管神经性浮肿、中毒性肝炎、急性关节痛等不多见。 放射碘(RAD )治疗； 手术治疗其他碘治疗剂：减少碘摄入量是甲亢的基础治疗。 受体阻滞剂：可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，阻断外周组织T4向T3的转化。 普内罗尔1040毫克/次，34天。 甲状腺功能亢进的治疗对诱因而言抑制甲状腺激素的合成：口服或胃管注入所选的PTU600mg，然后给药250mg、1/6h。 从症状缓和下来减少到一般的治疗量。 抑制甲状腺激素释放：服用ptu小时后，加入5滴复方碘口服溶液，1/8h。 或在碘化钠1.0g中加入10%葡萄糖盐水溶液静滴24小时后根据病情逐渐减量，通常使用37天。普萘洛尔2040mg、1/68h、口服给药； 或在稀释1mg后缓慢静注氢化可的松50100mg中加入5%葡萄糖溶液静滴，1/68h； 降低、清除血浆中甲状腺激素：若上述常规治疗效果不满意，可选择腹膜透析、血液透析或血浆置