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文档简介
1、2020/8/12,健康急救,妇科急腹症及异位妊娠的处理 马庆良 仁济医院妇产科,2020/8/12,健康急救,(一) 妇科急腹症的临床特点与 内外科疾病的鉴别诊断,2020/8/12,健康急救,(一)详尽的病史1. 腹痛发作方式与诱因: 突然发作: 空腔脏器急性穿孔、破裂或梗阻 由轻渐重: 炎症 疼痛诱因:高脂饮食、暴饮暴食 2.腹痛的性质和部位: 上腹痛:溃疡病或穿孔; 右上腹痛:急性胆囊炎; 持续性疼痛:腹内炎症或出血; 阵发性绞痛:空腔脏器梗阻或痉挛; 持续性疼痛伴有阵发性加剧:梗阻伴有炎症或绞窄;,2020/8/12,健康急救,3. 腹痛的转移和放散: 4. 恶心、呕吐 : A 呕吐
2、在腹痛之后:炎症性外科急腹症; B先呕吐后腹痛或呕吐时不伴有腹痛者:多为内科疾 患,如急性胃肠炎、胃炎; C呕吐发生在阵发性腹痛最剧烈时:胃肠道或尿路有梗 阻; 5. 排便异常: A肠道炎症:排便次数增多; B晚期腹膜炎合并麻痹性梗阻:便秘、肠胀气; C盆腔脓肿,宫外孕:大便次数增多或里急后重感; 6. 既往史和月经史: 80%胃、十二指肠溃疡穿孔均有慢性既往史; 粘连性肠梗阻多由于腹部手术或创伤所致;,2020/8/12,健康急救,(二) 急腹症鉴别诊断 1. 是否为外科急腹症或其他科 (1)腹部疼痛是外科急腹症最先出现的主要症状; 发热多发生在腹痛之后; 若先发热后腹痛往往是内科疾病如胃肠
3、炎; (2)外科急腹症的腹痛程度较重,且部位明确 而固定,局部压痛而拒按,甚至腹式呼吸运动受 限制;,2020/8/12,健康急救,2. 是何种性质的急腹症 急性炎症型:发病较缓慢,腹痛由轻转重,呈持续性钝痛, 病变部位固定有压痛。 急性穿孔型:起病急骤,腹痛较剧烈,迅速发展为腹膜炎, 可伴有休克,腹腔有积液或游离气体。 急性出血型:内脏器官破裂,出血性休克,急性贫血,移动性浊音 阳性,腹膜刺激症状较轻。 急性梗阻型:起病急,腹痛剧烈,阵发性加剧,一般无腹膜刺激征。 急性脏器绞窄:如绞窄性肠梗阻、脾扭转、卵巢囊肿扭转等。起病 很急,腹痛剧烈,呈持续性疼痛,阵发性加剧。 早期无腹膜刺激征。晚期出
4、现局部压痛。 急性血管栓塞:主要是肠系膜A栓塞,起病突然,绞痛明显, 易于休克。常有腹膜刺激征,肠鸣音减弱或消失,2020/8/12,健康急救,3. 病变在哪个脏器 右下腹炎性腹胀:阑尾炎, 右上腹疼痛多为胆囊炎, 4. 病变已发展到什么阶段 (1)感染性急腹症:由轻到重,由局部向四周扩散,最后导致脓毒性休克 (2)空腔脏器穿孔或破裂:全身性中毒表现较早,甚至肠麻痹,脱水,酸中毒,脓毒性休克 (3)腹腔内大出血:取决于出血速度和失血量多少,不及时处理即可出现低血容量性休克 (4)内脏器官的急性血液循环障碍:如绞窄性肠梗阻,肠系膜血管栓塞等可逐步发生脏器缺血性坏死,造成全身情况恶化,进而发生休克
5、。,2020/8/12,健康急救,二. 妇科急腹症的临床特点 妇科急腹症要询问的病史要点 (1) 年龄 (2) 月经情况:要明确是正常月经还是异常性阴 道出血,有无闭经史 (3) 婚姻状况及妊娠史:妊娠次数,分娩方式, 不良妊娠史(流产、葡萄胎、宫外孕) (4) 性病史,2020/8/12,健康急救,(5) 以往有无经常性下腹部疼痛史 (6) 有无拟诊盆腔肿块病史 (7) 手术史 (8) 腹痛可能诱发因素;性交、剧烈运动或劳累、 创伤、经期卫生保护不当 (9) 疼痛相关症状与体征:发热、呕吐、便感、 昏厥、尿频尿痛、阴道排液或出血、贫血或 白分增高,2020/8/12,健康急救,2. 妇科急腹
6、症体检要点与辅助检查 (1)观察病员全身状况,可略知病情轻重, 或拟诊发生的病因 (2)全身体检,尤其下腹部触诊及移动性浊音 (3)妇科阴道检查 (4)盆腔B超检查 (5)尿 HCG 或血HCG (6)血常规 (7)必要时行后穹隆穿刺或腹部穿刺,2020/8/12,健康急救,3. 常见妇科急腹症疾病 宫外孕 卵巢滤泡或黄体破裂 卵巢巧克力囊肿破裂 卵巢肿瘤扭转或破裂 子宫内膜异位症 急性子宫内膜炎 急性盆腔炎及盆腔脓肿 内生殖器官畸形,2020/8/12,健康急救,出血性输卵管炎 原发性痛经 处女膜闭锁 滋养叶细胞疾病 节育环移位创伤 创伤(包括计划生育手术创伤) 子宫破裂,2020/8/12
7、,健康急救,休息一会,2020/8/12,健康急救,(二) 异位妊娠的诊断与治疗,2020/8/12,健康急救,一.诊断 典型病例:下腹痛,月经异常和附件肿块三联症; 早期诊断: -hcG的测定,B超检查和腹腔镜检查; 3. 腹腔内出血急腹症:后穹隆穿刺术、经阴道剖腹术; 4. 提倡用较简便和明确的证断方法来处理危急重病人: 1. B超的作用和急迫性 2. 腹腔镜的适应症 3. 手术者的技能问题 4. 妇科医生对异位妊娠应具有天然的敏感性 应具有大夫的责任性和对生命的爱心,2020/8/12,健康急救,二.手术操作的选择 取决于输卵管已经破裂还是未破裂 未破裂的术式 1.腹腔镜吸取妊娠囊 2.
8、用手术除去妊娠囊 3.输卵管切开术 4.输卵管切除术 5.甚至做附件切除或 子宫切除术,2020/8/12,健康急救,已破裂的术式: 1.做输卵管切除术 2.做节段切除而保存输卵管 3.间质部破裂行部分子宫切除或全子宫切除 4.发生在阔韧带内,需结扎子宫和卵巢动脉 5.发生在未成功的绝育术后,需行双输卵管 切除术,2020/8/12,健康急救,三.保存对侧的输卵管 更适用于只有一根输卵管并且以前有不孕的问题 有些现象支持保留输卵管: 1. 大约半数的异位妊娠的妇女另一侧输卵管也有病 2. 1050%病例一般在对侧不发生宫外孕 3. 保守术后宫内孕较再次宫外孕的机会是5倍, 但再次宫外孕时二侧几
9、率对等 4. 甚至有人报道输卵管切除术后, 有6070%的病人不能分娩活婴,2020/8/12,健康急救,四.辅助性的手术 可以同时做的手术包括: 输卵管成形术, 肌瘤摘除术, 绝育术, 阑尾切除术,目前不主张, 通液术放在炎症和妊娠变化消退之后,2020/8/12,健康急救,五.结果和并发症 目前异位妊娠的死亡率低至0.25-0.5%, 但有上升的危险。早期诊断对手术结果也 有着良好的影响。 六.生育能力 大约4050%妇女在异位妊娠后又怀孕。 1/4为宫外孕。其中共有3040%可娩活婴。,2020/8/12,健康急救,七几个特殊的问题 1卵巢和子宫残角妊娠: 但它可能在妊娠任何时间破裂,必
10、须除之。 2晚期腹腔妊娠的处理: 1)一旦诊断明确就应施行手术 2)特殊情况下考虑延迟处理 a 如胎儿近足月(3236周)、无症状、 住院观察、抢救条件良好 b胎儿已死,延迟34周,可减少术中出血,2020/8/12,健康急救,采用的手术类型主要根据着床部位 腹腔妊娠主要由卵巢和子宫动脉供血 (1)取出胎儿和胎盘。 (2)取出胎儿保留胎盘。 (3)胎盘的活动性较差,将胎盘保留在原位。 将来再次手术,危险性小。 (4)如果能夹住和结扎这些血管而取出胎盘, 会减少并发症和死亡率。,2020/8/12,健康急救,3重复异位妊娠 在输卵管修复后,可能再次在原处发生妊娠, 需要保留输卵管的手术,应严格掌
11、握指征。 如果患者准备已生产过,并且目前无生育要求, 可考虑切除。 (2)患者准备行IVF,也要考虑双侧输卵管切除。 (3)输卵管破坏严重,也应切除。 (4)无相应手术用品,如良好的缝线或无高超的术者, 也应切除输卵管。 (5)患者有绝育要求,更应切除。 (6)患者家住偏远或经济状况极差或无输血条件, 仍可考虑切除输卵管。,2020/8/12,健康急救,4辅助生育技术后异位妊娠: 我们认为一旦发生IVF术后宫外孕,仍应行双侧 输卵管切除术,以腹腔镜为宜。 5异位妊娠中的滋养叶细胞疾病: (1) 多以术后病理为诊断标准, (2)治疗原则同子宫滋养叶肿瘤, (3)异位妊娠的绒癌恶性度高, (4)应
12、及时手术和化疗。 6.宫内外同时妊娠: 发生率1:150001:30000, 可在同一时期受孕或不同时期受孕, IVF发生率高,2020/8/12,健康急救,7子宫切除后的异位妊娠: (1) 次全子宫切除时,宫外或宫颈已妊娠。 (2)子宫全切后仍可发生宫腔以外的妊娠。 (3)非常少见的是由于阴道顶端尚未愈合, 精子仍可穿过腹腔发生异位妊娠, (4)需要告之是术前正孕的子宫内膜为高度分泌期变化。 8子宫肌壁间妊娠: 手术前诊断几乎没有, 可修补子宫或次全切或全切。 9阔韧带内妊娠: 肠曲抬高,肢体不跨越母体脊柱。 治疗原则:留置胎盘,取出胎盘长纱布条压迫2天。,2020/8/12,健康急救,10宫颈妊娠: 葫芦状、桶状,拟诊“月经紊乱”是可诊刮。 明确宫颈妊娠是往往不能诊刮,须切除子宫。 保留子宫的方法: 结扎子宫动脉下行支 宫颈环扎术 双侧子宫动脉栓塞 宫颈注射欣母佩 胚囊注射MTX,2020/8/12,健康急救,11持续性输卵管妊娠: (1)保守性手术或药物治疗后仍有滋养叶细胞存在, HCG仍保持一定水平不下降或上升,发生率 320%,术后12天血-HCG下降10% 可确定诊
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