儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)

1、儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)根据世界卫生组织的数据，2016年，肺炎导致92万名5岁以下儿童死亡，其中98%来自发展中国家。肺炎也是中国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中大多数是社区获得性肺炎。社区获得性肺炎中严重难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎是儿童慢性呼吸道疾病的重要原因，影响其生活质量。近年来，我国CAP的诊疗水平有了很大的提高，但一些地方和医疗机构仍存在抗生素使用不合理、检查方法选择缺乏针对性等问题。有鉴于此，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织各相关学科专家，结合中国国情制定了儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)，以进一步提高诊疗规范化，重点关注重症CAP的诊断、高

2、危因素的识别、经验性和针对性治疗等。以降低死亡率和后遗症的发生率。一.导言在本规范中，肺炎衣原体的定义是指发生在医院(社区)外的传染性肺炎，包括因感染医院(社区)外有明确潜伏期的病原体而在入院后发生的肺炎。慢性阻塞性肺病是肺实质和(或)肺间质的急性感染，引起不同程度的缺氧和感染症状，通常伴有发热、咳嗽、呼吸急促、肺部湿罗音和胸片(以下简称胸片)异常改变。本规范中的CAP不包括非传染性肺炎，如吸入性肺炎和过敏性肺炎。由于新生儿病原体和临床表现的特殊性，本规范仅适用于出生后29天至18岁以下的儿童。中国幅员辽阔，在地域、经济、文化和健康环境上有很大的差异，所以本守则只是一个一般原则。二、主要病原菌

3、谱及耐药性现状(a)主要病原体谱。1.呼吸道病毒。呼吸道病毒是婴儿甚至学龄前儿童肺炎的常见病原体。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒。新病毒包括人偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒和人禽流感病毒。其他疱疹病毒如巨细胞病毒和肠道病毒也能引起CAP。2.细菌。常见的革兰氏阳性菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型链球菌等。常见的革兰氏阴性菌包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。其中，SP是出生后20天至儿童期CAP最常见的病原体，也是重症肺炎和坏死性肺炎最常见的病原体。金黄色葡萄球菌主要感染婴幼儿，分为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M

4、SSA)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)。MSSA和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌都能导致严重肺炎或坏死性肺炎。中国也有儿童社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的报道。气体肺炎主要是重症肺炎或坏死性肺炎。Hi肺炎在5岁以下儿童中更常见，MC肺炎在婴儿中更常见，并且一般不会引起严重的CAP。大肠杆菌和肺炎克雷伯菌不是肺炎克雷伯菌的常见病原体，但它们能引起严重的肺炎，这在婴儿或患有基础疾病如慢性吸入性疾病、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下和严重病毒感染的婴儿中更常见。3.非典型微生物。肺炎支原体不仅是学龄前和学龄儿童肺炎的常见病原体，近年来在1-3岁的婴儿中也是如此。肺炎衣原

5、体在学龄儿童和青少年中较为常见，但由肺炎衣原体引起的肺炎在中国很少报道。沙眼衣原体在6个月内感染婴儿，尤其是在3个月内。嗜肺军团菌是罕见的，但它可能是一种独立或混合病原体的严重急性胰腺炎。4.混合感染。儿童肺炎可由混合感染引起，年龄越小，发生的可能性越大。(二)常见细菌的耐药性。1.肺炎链球菌。他们对不同种类的抗菌药物表现出不同程度的耐药性。其中红霉素、克林霉素和四环素的耐药率最高，达90%以上，复方磺胺甲恶唑的耐药率达70%以上。青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)低于10%(非脑膜炎青霉素注射标准)，青霉素介导的肺炎链球菌(PISP)高于20%，部分医院对头孢菌素类和美罗培南的耐药率高于青霉素

6、。对氟喹诺酮类药物的敏感率达98%以上，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。2.金黄色葡萄球菌。对青霉素的耐药率高于90%，对替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺的敏感率为100%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的分离率逐年上升，目前已接近30%。3.流感嗜血杆菌。氨苄西林耐药率达60%以上，产-内酰胺酶菌株达90%以上。对头孢克洛的不敏感性高于头孢呋辛，阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦较高，头孢曲松和美罗培南100%敏感。除-内酰胺类抗生素外，对复方磺胺甲恶唑等抗生素的耐药率最高，阿奇霉素耐药菌株不断增加，已超过30%。4.大肠杆菌和肺炎克雷伯菌。头孢曲松和头孢噻肟的耐药率高于头孢他啶。目前，耐亚胺

7、培南和/或美罗培南的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌逐年增加，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性明显高于大肠埃希菌。阿米卡星的耐药性最低，其次是氟喹诺酮类。三、诊疗思路(一)确定是否为传染性肺炎。在诊断传染性肺炎和治疗反应不佳之前，应排除非传染性肺部疾病和气道疾病。(二)判断疾病的严重程度和严重危险因素。重症肺炎的死亡率较高，因此在首诊和整个治疗过程中应动态评估疾病的严重程度和重症肺炎的高危因素，并及时优先救治重症病例。(3)体验治疗。最初合理的经验性治疗对降低死亡率和后遗症非常重要。应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现、病情严重程度、是否有基础疾病和实验室检查结果等因素对可能的病原体

8、进行分析，并制定合理的治疗方案。(4)靶向治疗。一旦病原体明确，应及时调整目标治疗，以降低死亡率和后遗症、抗生素的不合理使用和医疗费用。四.诊断和鉴别诊断(1)诊断。1.症状。发热、咳嗽和喘息是慢性阻塞性肺疾病最常见的症状，喘息通常发生在病毒性肺炎中。年龄较大的儿童可能有胸痛，但咯血是罕见的。小于2个月的婴儿可能没有发烧，并可能出现唾液、呼吸暂停或咳嗽。连续发热伴咳嗽超过3 5天应警惕肺炎的可能性。2.身体迹象。呼吸加快和湿罗音提示肺炎，尤其是婴幼儿。支原体肺炎大多是沉默的。呼吸频率增加标准：安静观察1分钟；2个月以内60次/分钟；2个月 1岁50次/分钟；1 5岁40次/分钟；5岁以上30次

9、/分钟。随着病情的加重，出现呼吸浅而快、胸壁吸气凹陷、鼻塞、三凹征、呻吟和发绀，并可能出现烦躁、不适、嗜睡、拒绝进食等。3.影像检查。(1)胸片。门诊健康儿童可能不做胸部x光检查，这对改善预后没有明显效果。当病情严重或有并发症或临床表现不典型时，应尽早进行胸片检查。(2)CT .不推荐常规胸部CT检查，但在以下情况下推荐低剂量胸部CT检查：(1)临床表现与胸片不一致；疑似气道和肺部畸形、严重并发症等。疗效不好，应排除间质性肺病、肺结核等其他疾病。一般来说，没有必要进行增强CT检查。当临床诊断怀疑有血管畸形、肺畸形、肿瘤或严重并发症时，建议直接进行胸部增强扫描。4.并发症。(1)肺部并发症。胸腔

10、积液或脓胸、气胸、肺脓肿、坏死性肺炎、支气管胸膜瘘、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性呼吸衰竭等。(2)肺外并发症。败血症、脓毒性休克、持续性病变(心包炎、心内膜炎、脑膜炎、脑脓肿、脓毒性关节炎、骨髓炎)、病毒性脑病、溶血性尿毒症综合征等。(2)鉴别诊断。1.呼吸道疾病。哮喘、气道软化和狭窄合并气道感染、持续性细菌性支气管炎、肺炎支原体和其他感染性细支气管炎。根据喘息和肺喘息对速效支气管扩张剂的反应，无喘息、胸片表现、抗菌药物治疗反应等。肺炎支原体毛细支气管炎是近年来发现的一种罕见的感染类型。多数患者有喘息，重症患者呼吸困难，易留下支气管扩张和支气管扩张的后遗症，易与肺炎混淆。2.非传染性肺

11、部疾病。如吸入性肺炎、弥漫性间质性肺病和弥漫性肺泡出血综合征。根据吸入性基础疾病引起的胃肠疾病、神经肌肉疾病、胸部影像学表现等。根据贫血和弥漫性病变鉴别弥漫性肺泡出血综合征；根据病史、临床表现和弥漫性间质病变鉴别间质性肺病。3.肺结核。包括原发性肺结核、继发性肺结核和结核性胸膜炎。根据临床表现和影像学鉴别原发性肺结核是否有纵隔、肺门和隆凸下淋巴结肿大；根据临床表现及影像学检查有无空洞和支气管播散性病变，鉴别继发性肺结核；结核性胸膜炎可根据临床表现、胸腔积液检查以及影像学上是否有肺结核和肺实变来鉴别。V.病原学检查(a)细菌检查。1.血液和胸腔积液中的细菌培养。它是诊断细菌性肺炎的基础。对于疑似

12、严重细菌感染，应尽快进行血液培养。有胸腔积液的儿童应取胸腔积液进行细菌涂片检查和培养。2.痰涂片和培养。具有一定的参考价值，是目前最常用的临床方法。痰必须合格，应采用半定量培养法。如果优势细菌生长，它可以被认为是致病菌。3.支气管肺泡灌洗液细菌培养。这是阐明细菌性肺炎的重要依据。因为它是一种侵入性检查方法，所以不推荐用于所有肺炎的病原体检查。对于常规治疗无效的肺炎、罕见的重症肺炎和免疫功能低下的儿童，可进行支气管肺泡灌洗液细菌培养。咽拭子或鼻咽抽吸物的细菌培养不推荐作为细菌性肺炎的诊断依据。(2)病毒学检查。1.鼻咽分泌物中病毒抗原的检测。免疫酶标或免疫荧光技术检测鼻咽脱落细胞中的病毒抗原是目

13、前临床上最常用、最可靠的方法，可用于早期、快速的病原体诊断。2.鼻咽分泌物中病毒核酸的检测。应用聚合酶链反应或核酸杂交技术测定脱落细胞中特定病毒的脱氧核糖核酸或核糖核酸(2)血清特异性IgM抗体的检测。建议采用颗粒凝集法，IgM1:160具有诊断价值。目前，针对肺炎支原体抗体的快速定性筛查方法有胶体金法等，对早期诊断有一定的特异性，但缺乏敏感性。2.肺炎支原体的检测。可收集咽拭子或支气管肺泡灌洗液样本用于早期诊断。六.实验室检查(a)外周血中白细胞的数量和中性粒细胞的比例。细菌性肺炎，尤其是革兰氏阳性球菌肺炎，是鉴别细菌感染和判断疾病严重程度的最基本指标。然而，在严重的细菌感染中，白细胞的数量

14、和中性粒细胞的比例会明显减少，并且细胞核可能向左移动。在细菌感染和轻度细菌感染的早期，它可以是正常的，也可以在病毒感染中增加，并且中性粒细胞在大多数难治性支原体肺炎中的比例增加。(2)碳反应蛋白。发病后1-3天内的升高通常表示细菌性肺炎，其与感染的严重程度密切相关，并且在有效治疗后可以降低。它是鉴定细菌感染、判断疾病严重程度和评价治疗反应最常用的指标。然而，早期细菌感染、轻度细菌感染或持续性细菌感染可以是正常的，并且大多数难治性支原体肺炎，尤其是严重的支原体肺炎，在发病后3-4天CRP升高。严重的病毒感染，如流感病毒和腺病毒肺炎，也会在病程中增加。(3)降钙素原。升高是判断细菌性肺炎是否并发败

15、血症的一个很好的指标，但仍有其局限性，轻度细菌感染可以正常。(4)其他。可以对住院病人进行血气分析、肝肾功能、电解质等检查。而怀疑感染甲类链球菌的人士可接受抗-O虽然上述炎症指标在细菌、病毒和支原体感染之间存在重叠，国内检测CRP和PCT的方法也不统一，但目前还没有统一的判断分界点。然而，炎症指标在疾病早期，尤其是1-3天内明显升高，对判断重症细菌性肺炎和使用抗生素有很大的参考意义，对评价治疗反应也有一定的参考价值。七、条件判断和录取标准(一)疾病判断。当患有肺炎的儿童出现严重的通气功能障碍或肺内外并发症时，就会发生严重的肺炎。重症肺炎的死亡率很高，可能会留下后遗症，需要尽早发现。推荐以下判断指标。1.快速评估。2个月至5岁以下的儿童需要在家中和门急诊进行快速临床评估，以便在早期阶段识别具有潜在风险的重症肺炎患儿。可以使用世卫组织标准。也就是说，吸气抑制、翼瓣或下胸壁呻吟的表现之一是严重肺炎；中枢性紫绀、严重呼吸窘迫、拒绝进食或脱水以及意识障碍(嗜睡、昏迷和惊厥)的患者是非常严重的肺炎。在临床实践中，肤色和心理反应的分析也应结合起来。如果面色苍白或灰暗，对周围环境的不良反应也被认为是一种严重的表现。2.疾病的严重程度应根据年龄、临床和影像学表现进行评估，如表1