老年社区获得性肺炎的诊治原则.ppt

1、,老年社区获得性肺炎的诊治原则 Diagnosis 247(2):255-259,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,17,吸入性肺炎流行病学,15%到23%的CAP是AP 病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3 是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 老年人发病率高 敬老院中AP比例高 值得引起老龄化社会的关注,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,18,气管、食道和胃,2020/8/11,Dep. of Emergency Med

2、icine,19,吞咽障碍发生率,中风是最主要的神经原性吞咽困难原因 约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素 中风患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,20,伴有吞咽障碍的症状与体征,口或咽吞咽障碍 吞咽时咳嗽或呛咳 开始吞咽困难 食物粘在喉咙 流口水 不明原因体重减轻,声音变化 (wet voice) 鼻反流 食道性吞咽障碍 食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流 饮食习惯改变 复发性肺炎,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,21,上呼吸道

3、解剖及常见定植菌,草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,22,中风后吸入性肺炎,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,23,易导致吸入性肺炎的基础疾病,2020/8/11,Dep. of Emer

4、gency Medicine,24,老年CAP的临床特点,基础疾病多 如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病等 起病隐匿 表现为非特异性的健康状态恶化 常以”老年人公式”出现 早期表现为呼吸增快、心动过速,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,25,老年CAP的临床特点,临床表现常不典型 患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽 40%60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状 严重的大脑功能紊乱,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,26,老年CAP的影像学检查,胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊

5、断的依据 胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息 病情进展： 病变累及一个肺叶以上 出现空洞 病灶迅速扩散 出现胸腔积液,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,27,目录,老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的诊断 老年CAP的治疗,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,28,老年CAP常见病原谱,肠杆菌科 鹦鹉热衣原体 Q热立克次体 金葡菌 卡他莫拉菌 其它,肺炎链球菌 肺炎衣原体 病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌,2020/8/11,Dep. of

6、Emergency Medicine,29,老年CAP常见病原菌肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增多,Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40.,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,30,老年CAP常见病原菌非典型病原菌增多,非典型病原菌 (如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌) 的数目在增多 血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12% 西班牙报道非典型病原体甚至高达32%,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine

7、,31,目录,老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的诊断 老年CAP的治疗,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,32,老年CAP的诊断,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,33,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和（或）湿性啰音 WBC10 x109L或4x109L,伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,CAP的临床诊断依据,2020/8/11,Dep. of Em

8、ergency Medicine,34,以上14项中任何一款加第5项 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等 可建立临床诊断,CAP的临床诊断依据,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,35,老年CAP的诊断思路,病原学诊断 经验性诊断,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,36,老年CAP病原学诊断,肠杆菌科 鹦鹉热衣原体 Q热立克次体 金葡菌 卡他莫拉菌 其它,肺炎链球菌 肺炎衣原体 病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌,2020/8/11,Dep

9、. of Emergency Medicine,37,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,38,病原学诊断,痰涂片： WBC25/LPF，鳞状上皮107/ml致病菌 细菌含量38.5度,阳性率高 组织活检培养： 引流物、胸腹水培养 免疫学检查： 对某些菌有诊断价值,非典型病原体 分子生物学技术： 敏感性高、快速，假阳性多 其他,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,39,正确采集标本,病原学治疗 血培养基本要求： 在发热时采血，发热越高，阳性率越高。 一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份 间相距15-30min。

10、部分病人要连续采血二天。 每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。 培养应该包括需氧培养与厌氧培养。,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,40,正确采集标本,病原学治疗 痰培养基本要求： 筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞 25个/低倍视野 或两者之比为1：2.5 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌 有临床意义 痰细菌定量培养： 病原菌106cfu/ml,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,41,感染地点:社区 or 医院 病程, 感染部位, 宿主情况, 细菌学资料,经验性诊断,2020/8/11,Dep. of E

11、mergency Medicine,42,老年CAP常见病原菌肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增多,Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40.,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,43,HAP Early phrase,HAP Middle Phrase,HAP Late Phrase,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP days,1 3 5 10 15 20,202

12、0/8/11,Dep. of Emergency Medicine,44,目录,老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的诊断 老年CAP的治疗,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,45,老年CAP治疗的整体思路,临床正确诊断 全面评价病情 合理应用抗菌药物 防止耐药 改善预后 节约医药卫生资源,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,46,老年CAP治疗原则,肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者 所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合

13、感染病原体之一 由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来前应首选经验性治疗 根据病情轻重选择适当治疗药物,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,47,老年CAP的抗生素治疗,预防性应用(Prophylactic use) 治疗性应用(Therapeutic use) 经验性治疗(Empirical Therapy) 针对性治疗(Definitive Therapy),2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,48,意义,经验性抗生素治疗 在第一时间开始抗感染治疗 减轻患者痛苦，降低医疗费用 降低病死率 针对性抗生素治疗 减少广

14、谱抗生素的使用 避免耐药发生,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,49,治疗性抗生素,经验性治疗 急性而危及生命的急性感染 无法及时得到细菌学资料 选择对常见致病菌有效的广谱抗生素 应注重收集细菌学资料,最可能的致病菌 本地区及所在医院细菌的耐药性动态 所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效 抗菌药物PK/PD基本知识如半减期、到达病灶的浓度 是否已用过抗菌药物，无效的原因 是否存在免疫功能低下 有无肝、肾功能减退,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,50,经验性抗生素治疗原则,什么是经验性抗生素治疗? 临床经验 教授 副

15、教授 主治医师 住院医师实习医师 根据患者情况推理 感染部位 + 常见致病菌 + 当地药敏+宿主因素+社区还是院内？ 推理性抗生素治疗 重锤猛击？ = 亚胺培南? = 亚胺培南 + 万古霉素? = 亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康?,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,51,病例,男性, 70岁, 2007年1月9日入院 咳嗽、咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天 12天前 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒战高热, 体温39.5C CXR: 肺部感染, 右上肺膨胀不全 头孢呋肟治疗无效 1天前 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mm

16、Hg),2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,52,病例,查体 BT 37.2C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) SpO2 78% 双肺散在湿罗音,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,53,病例,诊断 重度老年社区获得性肺炎 可能致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 不典型致病菌 选用抗生素,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,54,病例,病原微生物检查 痰培养(-) 血清学 支原体(-) 衣原体IgGIgM 1/101:256- 1/

17、121:5121:32,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,55,小结,重症社区获得性肺炎 莫西沙星 充分的经验性抗生素治疗 亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康 不能覆盖非典型病原体 并不优于单独应用呼吸喹诺酮类或第二(三)代头孢菌素+大环内酯类,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,56,老年CAP治疗性抗生素,针对性治疗 根据临床情况，参考药敏结果 针对性地改用相应的抗生素,尽可能选抗菌谱窄的 尽可能选用感染局部浓度高的 可选杀菌剂 尽可能选治疗方案易于执行的 尽可能选用不良反应少的 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的

18、 尽可能选价格合理的 尽可能选药物供应充足的,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,57,2007 CAP指南关于老年CAP的治疗策略,近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优于-内酰胺联合大环内酯的治疗 提高临床疗效 缩短住院时间 改善预后,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,58,2007 CAP指南关于老年CAP的治疗策略,对于能够在门诊或社区进行治疗的患者 使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标 生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院 药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间

19、并减少医疗费用,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,59,老年肺炎合并吞咽障碍的治疗,老年肺炎的治疗 吞咽障碍的治疗,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,60,治疗策略,直接治疗 针对食物 间接治疗 针对无食团的锻炼 直接技术 改变食物成分 间接技术 刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,61,最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗,易发生以下严重肺部感染: 多重耐药金黄色葡萄球菌 多重耐药肺炎链球菌 G-杆菌包括铜绿假单胞菌 常并发

20、厌氧菌参与的吸入性肺炎 抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关 需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,62,莫西沙星推荐用于以下呼吸道感染性疾病,CAP(尤其是老年CAP患者） 吸入性肺炎 HAP AECOPD 非典型病原体引起的肺炎,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,63,莫西沙星与左氧氟沙星对比治疗老年CAP研究（CAPRIE 研究）,设计: 前瞻性，双盲，多中心，对照试验 研究对象: 年龄 65岁的老年患者，需要起始静脉治疗的社区获得性肺炎（CAP)住院患者 治疗方法:

21、莫西沙星400 mg，1次/天，与左氧氟沙星 500 mg 1次/天，疗程7-14天 静脉治疗转为口服治疗标准: 当静脉治疗至少2天后，如果患者存在下列情况，则应转为口服治疗: 静脉治疗后病情改善 体温正常至少8小时 无呕吐或腹泻,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,64,CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星,患者百分比(%),总体 临床治愈率,治疗第35天 后临床症状消失,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,n=195,n=1

22、99,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,65,CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星,临床治愈率(%),轻中度 CAP,6574岁 CAP,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,n=195,n=199,重度 CAP,75岁 CAP,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,66,CAPRIE结论,新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的 莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更