中国缺血性卒中和TIA二级预防指南2010.ppt

1、中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南2010,脑血管病是中国第一位死亡原因,脑卒中不断增加的人群,我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口,脑血管病医疗费用增长,数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。,4,卒中诊疗现状（中美比较）,数据来源：中国卒中国家登记数据库,卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 EUSI 欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA 美国卒中指南,2008 ESO 欧洲

2、卒中指南,2008 AHA/ASA 美国卒中指南,2009卒中抗血小板中国专家共识,2010中国卒中二级预防指南,new,2005 中国脑血管病防治指南,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南的三项基本原则,7,制定指南的目的,为缺血性脑卒中/TIA的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议,8,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南指导思想,脑卒中二级预防的关键,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,

3、控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,缺血性卒中TIA二级预防的三大基石,卒中二级预防策略“ASA”抗血小板药、他汀、降压药,Stroke. 2007;38:1110-1112,Antiplatelet 抗血小板药,Antihypertensive 降压药,Statins 他汀,A,S,A,所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南核心内容,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南,15,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南,16,危险因素的控制,高血压 糖尿病 脂代谢异常,Hunt, S.

4、C. et al., in: Atherosclerosis and Coronary Heart Disease, p. 209-35,基线舒张压水平 (mm Hg),发生率/ 1,000患者年,卒中, 69,70-79,80-89,90-99,100-109, 110,5,10,15,20,30,40,25,35,45,随着血压升高，卒中风险均逐步增高,在中国和日本等东亚人群中，血压升高对 脑卒中发病的作用强度为西方人群的1.5倍,26.6%,30.2%,12.2%,24.7%,2.9%,6.1%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,知晓率,治疗率,控制率,1991年,2004

5、年,我国高血压控制情况更是不容乐观,1991年、2004年中国居民营养与健康现状调查,提高对降压达标的重视程度， 迫在眉睫！,欧美发达国家血压控制率在30%-40%左右,38.7,10,41.2,29,41,27,0,20,40,60,80,100,欧洲,美国,JNC VI. Arch Intern Med. 1997 EUROASPIRE I, II and III. ESC congress, Vienna, September 2007,中国与美国血压知晓率治疗率控制率的差距,70,30.2,59,24.7,34,6.1,0,20,40,60,80,100,中国,美国,降压是降压治疗获益

6、的根本,降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南,2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,降压 质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他 .,控制动脉系统血压,降压效果,高质量降压：,Number at risk 氨氯地平

7、 培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863 阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 7720,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,以氨氯地平为基础 (No. of events 327),以阿替洛尔为基础 (No. of events 422),HR = 0.77 (0.660.89) p = 0.0003,%,23%,ASCOT: 氨氯地平组比阻滞剂组更好地减少卒中,Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906,VALUE：氨氯地平比A

8、RB进一步减少卒中,危险降低 15%,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,缬沙坦为基础的降压方案,氨氯地平为基础的降压方案,HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08,发生卒中的患者比例 %,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。 在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg。 降压治疗的收益主要来自降压本身 建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗。具体药物

9、的选择何联合方案应个体化,IIB,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,IIB,危险因素的控制,高血压 糖尿病 脂代谢异常,危险因素的控制：糖尿病,IA,血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大血管病变同样有重要作用 血糖控制不良与脑卒中复发有关,糖尿病与脑卒中的一级预防研究,百普乐与达美康缓释片对照评估研究（Action in Diabetes and Vascular disease：Preterax and Diamicron MR Cont

10、rolled Evalution，ADVANCE）,百普乐与达美康缓释片对照评估研究（Action in Diabetes and Vascular disease：Preterax and Diamicron MR Controlled Evalution，ADVANCE）,研究发现：严格控制血糖，使糖化血红蛋白HbA1C6.5%，血管事件的复合终点显著下降。,糖尿病患者强化降压治疗,对糖尿病患者，高血压强化治疗能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低。 尽管大多数研究未达到130/80mmHg这一血压控制目标，但流行病学分析提示，在血压降至120/80mmHg时

11、心血管事件风险会持续下降。,糖尿病患者，因存在多种代谢紊乱极易导致动脉粥样硬化病变,Beckman JA, et al. JAMA. 2002;287:2570-2581 Ginsberg HN, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:383-392,糖尿病患者存在多种代谢紊乱，包括高血糖、脂质异常、胰岛素抵抗，这些危险因素容易造成动脉粥样硬化。,其中脂质异常是糖尿病代谢紊乱的核心特征！,糖尿病患者，往往合并多个动脉粥样硬化斑块,DM患者多发动脉粥样硬化斑块血管,正常血管,Arboix A, et al. BMC Neurol. 2005;15;5(1

12、):9.,0,10,20,30,40,糖尿病,非糖尿病,动脉粥样硬化血栓性卒中发生率(),P 0.01,糖尿病患者的动脉粥样硬化性卒中风险显著增高,糖尿病：CARDS,阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaboration Atorvastation Diabetes Study，CARDS）,CARDS：阿托伐他汀钙针对2型糖尿病患者的研究,立普妥 10 mg/ 天,随机,双盲阶段,304个主要终点事件,安慰剂,主要终点：到首次发生主要终点事件的时间 包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛）CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,Colhoun HM

13、et al. Lancet. 2004;364:685-696.,在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册 2型糖尿病，无心梗和冠心病病史 至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L (160 mg/dL) 、 TG 6.78 mmol/L (600 mg/dL) 40-75岁,入选患者 (n=2838),阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaboration Atorvastation Diabetes Study，CARDS）,糖尿病患者： 至少有一个危险因素（视网膜病，蛋白尿，吸烟或者高血压）， 且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平160mg/L 且无心血管疾病史 使

14、用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低,CARDS：阿托伐他汀治疗2年即显著降低卒中风险,卒中危险比率 (95%Cl),0,1,2,3,4,4.5,0,0.5,1,1.5,2,2.5,Colhoun HM et al. Diabetologia (2005) 48: 24822485.,时间（年）,HR=0.52 (95%CI 0.31-0.89),21 (1.5%),24 (1.7%),51 (3.6%),83 (5.8%),阿托伐他汀*,48% (11-69),39 (2.8%),脑卒中,31% (16-59),34 (2.4%),冠脉血管重建,36% (9-55),77 (5.5%),急性

15、冠脉事件,37% (17-52) p=0.001,127 (9.0%),主要终点,危险性比率 危险降低 (CI),安慰剂*,事件,* N (% 随机化后病人),.2,.4,.6,.8,1,1.2,阿托伐他汀更好 安慰剂更好,阿托伐他汀显著降低糖尿病患者卒中风险48%,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,CARDS研究结 ：阿托伐他汀使糖尿病患者脑卒中风险降低近半,脑卒中,48% (P=0.016),Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.

16、,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害。 糖尿病合并高血压患者应该严格控制血压在130/80mmHg以下，降压药以ACEI、ARB在降低心脑血管事件方面获益明显。 在严格控制血糖血压基础上联合应用他汀类药物可以降低脑卒中复发风险,IA,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,危险因素的控制,高血压 糖尿病 脂代谢异常,0,0.5,1.0,1.5,2

17、.0,2.5,3.0,160 (4.1),160-199 (4.1-5.2),200-239 (5.2-6.2),240-279 (6.2-7.2), 280 (7.2),血清胆固醇mg/dL (mmol/L),缺血性卒中死亡相对危险,Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,流行病学研究显示： 胆固醇水平与缺血性卒中相关,. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C

18、,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,卒中/TIA,事件,单核细胞,病理学机制提示，胆固醇与卒中有相关性,荟萃分析：降低LDL-C水平，卒中风险降低,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,危险性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%， 卒中的危险性降低15.6%,2006年，SPARCL的发表使他汀防治卒中有据可依,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,SPARCL：研究设计(用于卒中二级预防的研究),阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰剂,540个主要终点事件 平均随

19、访5年,入选患者,全球200多个中心 6个月内发生过卒中或TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl并190mg/dl,4731名患者,双盲阶段,主要终点：首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间,TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,主要终点：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中再发风险,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,阿托伐他汀能更大幅度降低卒中糖尿病患者的事件风险,冠心病事件包括：心源性死亡、心

20、肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛、血运重建或需急诊入院的胸痛 主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏,美国糖尿病学会第67届年会,卒 中,冠心病事件和主要冠脉事件,冠心病事件和主要冠脉事件,卒 中,冠心病事件和主要冠脉事件,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,阿托伐他汀能更大幅度降低卒中颈动脉狭窄患者的事件风险,他汀，通过多种机制稳定逆转斑块,降脂,+,改善内皮功能 抗炎 抗氧化 稳定/逆转斑块 ,2008年，荟萃分析121,000人的他汀研究：他汀未增加脑出血风险,他汀治疗显著降低心血管死亡和非出血性脑

21、血管事件，未增加出血性卒中,ORegan C, et al. The American Journal of Medicine. 2008;121: 24-33,终点 心血管死亡 非出血性脑血管事件 出血性卒中 致死性卒中,RR(95%CI) 0.81(0.74-0.90) 0.81(0.69-0.94) 0.94(0.68-1.30) 0.99(0.80-1.21),0.5 1.0 1. 5,他汀更好 对照更好,SPARCL出血风险的分析：总体获益出血风险,卒中,卒中和主要冠脉事件,事件(%),11.2%,13.1%,14.1%,17.2%,Amarenco P, et al. N Engl

22、 J Med 2006;355:549-559.,P=0.03,P=0.002,0,4,8,12,16,20,立普妥,(N=2365),安慰剂,(N=2366),立普妥,(N=2365),安慰剂,(N=2366),主要冠脉事件,缺血性卒中,出血性卒中,无法归类的卒中,他汀治疗脑出血风险小结,他汀相关的转氨酶异常的治疗及转归,他汀相关 肝酶异常,3ULN 不是他汀治疗禁忌症，无需停 药或调整剂量,3ULN 减量/停药，肝酶多能恢复正常 再次增加剂量或选用另一种他 汀，转氨酶不一定再次升高,中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419,肌病易感人群使用他汀前应监测

23、肌酶,肾功能异常者 甲状腺功能低下者 个人或家族遗传性肌病史者 既往他汀或贝特类药物肌损伤者 既往肝病史和/或大量饮酒者 对于70岁以上的老年人，可根据是否存在其他横纹肌溶解症易感因素，来判断肌酶检查的必要性,立普妥产品说明书,瑞舒伐他汀5mg阿托伐他汀10mg辛伐他汀40mg洛伐他汀40mg普伐他汀80mg氟伐他汀80mg相同临床获益,？,？,？,？,？,？,LDL-C降低幅度相同临床获益相同,？,阿托伐他汀钙10mg满足标准降脂需求，20-40mg满足强化降脂需求,不同剂量他汀降LDL-C幅度比较,*根据瑞舒伐他汀中文产品说明书，中国批准最大使用剂量为20mg/日。,A to Z研究中辛伐

24、他汀80mg出现9例肌肉不良事件，其使用备受争议,BMJ 2003: 326;17,2008更新版他汀防治卒中/TIA中国专家共识进一步强调卒中患者积极他汀治疗，尤其是极高危患者,卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875,注：列表中红字部分是共识更新处,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L （100mg/dl ）以下或使LDL

25、-C下降幅度达到30%-40%。 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C2.07mmol/L（80mg/dl ），应将LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度40%。,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IIIC,对于有颅内外

26、大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%。 长期使用他汀药物总体上是安全的。 注意肌痛症状及肌酶、肝酶的变化（肝酶 3倍上限，肌酶 5倍上限，应停药观察 ）； 老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合应用时，应注意配伍并监测不良反应 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险何获益，建议谨慎使用他汀类药物,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,IIIC,IIB,血管危险因素

27、控制,2006 AHA/ASA 美国卒中指南,2008 ESO 欧洲卒中指南,应该定期监测血压。建议急性期后降低血压，包括血压正常的患者（I 类，A 级） 应该定期监测血糖。建议糖尿病患者改进生活方式，并接受个体化药物治疗（IV类，GCP） 非心源性栓塞的卒中患者，推荐应用他汀治疗（I 类，A 级）,所有的缺血性卒中/TIA患者都应考虑降压治疗，不论有无高血压史（IIa，B） 血糖控制的靶目标为HbA1C7%（IIa，B） 推荐给予他汀类药物，CHD或有症状动脉粥样硬化疾病患者的降胆固醇目标为LDL-C100mg/dL，存在多种危险因素的极高危患者为70mg/dL（I，A）,2008 AHA/

28、ASA 美国卒中指南更新,在SPARCL试验基础上，对于无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用他汀类药物进行强化降脂治疗，以降低缺血性卒中和心血管事件的风险（I，B）,积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至140/90mmHg 降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后4 周）开始,2005 中国脑血管病防治指南,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南,65,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗,颈动脉内膜剥离术 （ carotid endarterectomy ，CEA） 颅内外动脉狭窄血管内治疗 （Carotid artery stenti

29、ng，CAS）,颈动脉内膜剥离术（CEA）,北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET） 欧洲颈动脉外科试验研究（European carotid surgery tial，ECST）,颈动脉内膜剥离术 （CEA）,CEA降低了同侧颈内动脉严重狭窄（70-99%）患者再发致残性脑卒中或死亡的风险 伴有中度同侧颈内动脉狭窄（50-69%）的患者也可从CEA中受益 轻度或中度同侧颈内动脉狭窄（50%）的患者，手术风险大于获益 发生脑血管事件后，CEA应尽早进行（理想是在2周内）,2010

30、中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,症状性颈内动脉狭窄70-90%患者，推荐实施CEA 症状性颈内动脉狭窄50-69%患者，根据患者年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA 可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄75岁患者 建议在最近一次缺血事件发生2周内实施CEA 不建议给颈内动脉狭窄50%患者实施CEA 建议术后继续抗血小板治疗,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CEA）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIB,IIIC,

31、IA,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IVD,症状性颈内动脉高度狭窄(70%)的患者，无条件CEA时，可考虑行CAS 如果有CEA禁忌症或手术不能达到、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS，高龄患者行CAS要慎重 症状性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效 支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CAS）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新

32、,IIB,IIB,IVD,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南,71,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,心源性栓塞的抗栓治疗,心源性栓塞的抗栓治疗,部分析因设计,推荐 氯吡格雷 75 mg QD ASA 75100 mg QD,7554名患者,9018名患者,ACTIVE试验的总体研究设计,确诊AF + 1风险因素：年龄75，高血压，曾患卒中/TIA，LVE

33、F45，PAD，年龄5574 + CAD或糖尿病,ACTIVE W 氯吡格雷+ASA比口服抗凝药（OAC),ACTIVE A 氯吡格雷+ASA比ASA,ACTIVE I没有排除标准,ACTIVE I 厄贝沙坦比安慰剂,平均随访3.6年,6707名患者,“不适合口服抗凝药（OAC)治疗”,口服抗凝药（OAC)禁忌症或不愿意使用,The ACTIVE Steering Committee Am Heart J 2006;151:1187-93,AHA 2009 公布结果,ACC 2009 公布结果,在卒中方面的获益最大,408(3.3%/年）,296(2.4%/年）,氯吡格雷加ASA显著减少所有卒

34、中达28%（RRR）,安慰剂 +,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,对所有卒中的影响,出血性卒中的升高没有统计学显著性意义,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,出血率,ns,氯吡格雷加ASA,ASA,氯吡格雷加ASA比,ASA,事件数,每100患者年的发生率,相对风险,95%,可信区间,P,-,值,大出血,251,2.0,16,2,1.3,1.5,7,1.2,9,-,1.9,2,0.001,严重出血,19,0,1.,5,12,2,1.0,1.5,7,1.2,5,-,1.9,8,

35、0.001,致命性出血,4,2,0.3,2,7,0.2,1.56,0.9,6,-,2.,53,0.070,小出血,40,8,3.5,17,5,1.4,2.4,2,2.03,-,2.89,0.001,出血合计,101,4,9.7,65,1,5.7,1.6,8,1.5,2,-,1.8,5,0.001,氯吡格雷加ASA与单用ASA相比，显著增加大出血 致命性出血的增多没有统计学显著性意义,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,事件数,每100患者年的发生率,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性

36、脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0 对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗 氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林,心源性栓塞的抗栓治疗:心房颤动,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,IA,IA,心源性栓塞的抗栓治疗,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d 对于发现有左心

37、室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0,心源性栓塞的抗栓治疗： 急性心肌梗死和左心室血栓,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIB,IA,心源性栓塞的抗栓治疗,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在2.0-3.0，不建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗

38、，以避免增加出血并发症的风险,心源性栓塞的抗栓治疗： 瓣膜性心脏病,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2.对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：15416

39、0,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓患者，建议使用华法林抗凝治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指

40、南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,5.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣钙化患者，可采用抗血小板药物或华法林治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IVD,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,6.对有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，

41、2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,7.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.5-3.5，,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,8.对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推

42、荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.0-3.0,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,9.对于已使用抗凝药物治疗，INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,心源

43、性栓塞的抗栓治疗,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物（控制INR2.0-3.0）或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发,心肌病和心力衰竭的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物治疗,心肌病和心力衰竭的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2

44、010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南,97,非心源性缺血性脑卒中和TIA,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,抗栓治疗,抗血小板药物,抗凝药物,在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的作用,2005第一版中国脑血管病防治指南对卒中二级预防抗

45、血小板治疗的推荐,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,急性期应用抗血小板药物的循证依据来源于国际卒中试验(IST) 和中国急性卒中试验(CAST)。这2项试验各包括约2万例急性缺血性卒中患者，患者在发病后48 h内开始服用阿司匹林160 mg/d或300 mg/d。上述两项试验的meta分析结果表明每治疗1000例可减少非致死性缺血性卒中7例、死亡 4例，但增加出血2例，综合分析净获益约1%,ZhengMing Chen, MBBS, DPhil; Peter Sandercock, MD; HongChao Pan, DPhil; Carl Counsell,

46、MD; Rory Collins, MBBS, MSc; LiSheng Liu, MD; JingXian Xie, MD; Charles Warlow, MD; Richard Peto, FRS; on behalf of the CAST and IST collaborative groups, Indications for Early Aspirin Use in Acute Ischemic Stroke, A Combined Analysis of 40 000 Randomized Patients From the Chinese, Acute Stroke Tria

47、l and the International Stroke Trial. Stroke 2000;31;1240-1249,抗栓治疗,Aspirin (50 to 325 mg/d), the combination of aspirin and extended-release dipyridamole, and clopidogrel are all acceptable options for initial therapy ( IIa, A).,Old recommendation,Aspirin (50 to 325 mg/d) monotherapy, the combinati

48、on of aspirin and extended-release dipyridamole, and clopidogrel monotherapy are all acceptable options for initial therapy (I, A).,New recommendation,CLASS I Recommendations,Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652.,2008 AHA/ASA 美国卒中二级预防指南更新推荐,应该何时启动二级预防？,二级预防应该从急性期就开始实施 2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,Sub ti

49、tle,急诊室是二级预防的第一战线,卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,TIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高,Neurology 2005; 64: 817-20.,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内,应快速诊断、尽早

50、启动抗血小板治疗,EXPRESS (2002-07),Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.,P0.0001,EXPRESS:尽早治疗，90天卒中总复发风险较延迟治疗显著下降80%,前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案 1个月随访时，急诊治疗组中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为10% 延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险,Phase 1（延迟治疗

51、）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方 Phase 2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均1天）和干预（平均1天）,(32/310),(6/281),所有的预防药物对所有人效果都一样吗？,卒中危险分层指导抗血小板药物使用 Essen评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,基于CAP

52、RIE卒中亚组开发的卒中预测模型,SCALA：近60%的患者处于高复发风险,Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568,SCALA研究（前瞻性观察队列），85家卒中单元，德国，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干预，平均随访17.5个月,ESSEN评分3患者的再发风险是 3患者的一倍,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts R

53、ecurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高,REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险,事件率/年%,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESS

54、EN3分的高危患者，预防卒中再发，氯吡格雷优于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESSEN分析,基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),ESSEN评分的应用,高危，卒中风险4,中危，卒中风险4,氯吡 格雷75mg/d,阿司匹林 50-325 mg/d,回顾缺血性卒中抗血小板治疗的循证历程,CAPRIE：预防缺血性事件再发，氯吡格雷比阿司匹林多降低8.7%的相对危险,累积事件发生率 （心肌

55、梗死、缺血性卒中或血管性死亡）,随访月数,8.7%*总计相对风险降低,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,p = 0.043,氯吡格雷75mg/d（n = 9,599）,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*意向治疗分析,阿司匹林325mg/d（n = 9,586）,前瞻性、随机、双盲研究19,185例新发心梗、卒中、外周动脉疾病患者 两者安全性相当(除外对阿司匹林

56、耐受性差的患者),累积事件发生率(%),对于既往有缺血性事件的患者，氯吡格雷比ASA多降低14.9%的相对风险,1. AntithromboticTrialists Coliaboration, BMJ, 2002:324:71-86 2. CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996, 348:1329-1339 3. Ringleb PA, et al. Stroke, 2004;35:528-532.,ATC: 阿司匹林vs安慰剂4 阿司匹林剂量(75mg-1500mg) 65项临床试验的mata分析 59.395例心脑血管事件高危患者 P0.05 CAPRIE 波立维 vs 阿司匹林5 前瞻性，随机，双盲研究 19.185例新发心梗，卒中，外周动脉疾病患者