肝脏疾病的预防与治疗

1、1,肝脏疾病的预防与治疗,2,大纲,甲肝的预防与治疗 乙肝的预防与治疗 药物肝的处理 酒精肝脂肪肝的预防与治疗,3,甲型病毒性肝炎的防治,4,甲型病毒性肝炎,病因 由甲型肝炎病毒（HAV）引起的常见消化道传染病 HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属,甲肝病毒照片,REF：Nippon Rinsho；2007 Mar 28;65 Suppl 3:139-43,5,甲型肝炎病毒感染率达80%以上，约有9.7亿人已感染过甲型肝炎病毒。1988年，上海甲肝大流行，持续近1年，波及人数达31万,医院爆满，不得不在各单位开办临时病床,甲肝主要由消化道传播,6,散发流行：以日常生活

2、接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,粪口途径：粪便排出病毒，经口摄入而感染,甲肝病毒的传播与危害,REF：罗学宏；求医问药 2006年2月,7,甲肝临床诊断,卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 170101997,8,急性甲型肝炎 急性无黄疸型、急性黄疸型 重型甲型肝炎 急性重型、亚急性重型 淤胆型肝炎,临床分类,卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 170101997,9,治疗原则,1、休息 2、饮食：应进易消化的清淡食物。有明显食欲下降或呕吐者，可静脉滴注10葡萄糖液,疑诊或确诊，都应转往上级医院或传染病专科医院住院

3、治疗,卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 170101997,10,3、药物治疗：一般不需抗病毒治疗，以对症治疗为主 1)抗炎药物：甘草酸类制剂(如甘利欣注射液等) 2)去黄药物：熊去氧胆酸，苦黄注射液等 4、重型肝炎应加强护理，密切观察病情变化,治疗原则,卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 170101997,11,甲型肝炎患者临床治愈率,REF:赵志刚，王献青；实用肝脏病杂志2005年12月第8卷第6期,各组治疗方法治愈率无明显差异,96.36,96.56,95.97,96.08,96.31,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,5,治愈率,n=1910

4、1组：茵黄片 2组：山莨菪碱注射液 3组：门冬氨酸钾镁注射液 4组：山莨菪碱注射液+门冬氨酸钾镁注射液 5组：甘草酸二铵注射液,12,对患者症状和肝功能的改善甘草酸组更优,REF:赵志刚,王献青;实用肝脏病杂志2005年12月第8卷第6期,甘草酸二铵在改善患者临床症状、促进肝功能恢复速度方面,较其它组别有明显优势！,13,预后良好 无慢性化倾向 无演化成肝癌的危险 发生肝衰竭者罕见,预 后,REF:田庚善；家庭医药，2003年4月,14,乙型病毒性肝炎的防治,15,乙肝的发病机制,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷,HBV病毒结构示意图,16,HBsAg阳性母

5、亲的新生儿 HBsAg阳性者的家属 反复输血及血制品者 血液透析者 多个性伴侣者 静脉药瘾者 接触血液的医务工作者,高危人群,REF:人卫出版社8年制及7年制传染病学,.,17,肝功能指标解析,18,病原学检查（两对半）,19,乙肝“大三阳”,20,乙肝“小三阳”,21,乙肝“三抗体”阳性,22,乙肝五项全阴性,23,如果感染上乙肝病毒会发生什么事？,青少年和成人感染HBV者中：,大部分复原转归85% 约5%10%转为慢性乙肝，尤其HBsAg、HBeAg 持续阳性者更易转为慢性. 转为原发性肝癌，9.9-16.6%的肝硬化转为肝癌,REF： 1.杨新波;世界华人消化杂志2002年8月15日第1

6、0卷第8期 2.慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷,儿童肝炎:由于免疫系统不成熟，易产生免疫耐受,感染年龄越小，形成持续性感染的机率越大 围产期感染乙型肝炎的婴儿，90%可成为HBsAg持续携带者 幼儿期感染者，25%30%成为HBsAg持续携带者，且HBsAg转阴困难,24,接种乙肝疫苗 大力推广安全注射 对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒 严格防止医源性传播 理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具应严格消毒,预 防,切断传播途径,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷,.,25,注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品 进行正确性教育 对

7、HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会,切断传播途径,预 防,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷,26,意外暴露HBV后预防,预 防,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷,.,27,医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心 (CDC) 报告 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等) 以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访 乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV

8、 DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关,预 防,对患者和携带者的管理,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷,28,非乙肝急性感染期 小三阳、肝功正常、HBVDNA阴性患者均可 大三阳做好了阻断治疗，也一样可以怀孕，阻断成功率在90%以上,REF:战胜乙肝；东方出版社,29,乙肝病毒复制的水平高低 全面的肝功检查、血糖、血脂等指标 B超，了解一下肝脏有无明显的病变,如果,影像学改变不很严重 DNA复制水平不是很高，或是阴性 肝功能正常,这种情况下就可以怀孕了！,REF:战胜乙肝；东方出版社,.,30,乙肝孕妇的能有多大的几率生个健康的宝宝？,孩子在出生

9、后24小时内（越早越好）接种第一针乙肝免疫球蛋白，1个月接种第二针免疫球蛋白，同时于出生后24小时内（越早越好）、1个月、6个月进行乙肝疫苗的接种。 小三阳”且HBV-DNA阴性者不需注射球蛋白，新生儿出生后按正常程序注射疫苗即可。,REF:战胜乙肝；东方出版社,合适的阻断措施，90%生个健康宝宝,31,维护乙肝携带者合法就业权利消除就业歧视,除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的易使乙肝扩散的工作外，用人单位不得以劳动者携带乙肝表面抗原为理由拒绝招用或者辞退乙肝表面抗原携带者。 用人单位在招、用工过程中，可以根据实际需要将肝功能检查项目作为体检标准，但除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止

10、从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准,大夫，我作为乙肝携带者找工作会不会受到歧视啊？,REF：劳动保障部，卫生部；关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见,32,谁应接种乙型肝炎疫苗？,新生儿 婴幼儿 医务人员 经常接触血液的人员 托幼机构工作人员 器官移植患者 经常接受输血或血液制品者,免疫功能低下者 易发生外伤者 HBsAg阳性者的家庭成员 男性同性恋者 有多个性伴侣 静脉内注射毒品者 无乙肝保护性抗体的易感人群,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷,33,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,最大限度地长期抑制或消除HBV（病毒滴度下降） 减轻肝细

11、胞炎症坏死及肝纤维化（肝功能指标好转） 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间, 2005年慢性乙型肝炎防治指南,.,34,组织学损伤加重 坏死性炎症 纤维化 肝硬化,HBV复制 (通过血清HBV DNA测得),肝脏炎症,ALT 升高,疾病进展 肝脏衰竭 肝癌 移植 死亡,REF： 1.慢性乙型肝炎的抗炎护肝治疗；药品评价2006年第3卷第5期 2. /ohrms/dockets/ac/05/slides/9,综合治疗 全面对抗乙肝病因和症状,35,抗病毒治疗的适应证,HBV DNA105 拷贝

12、/ml，(HBeAg阴性者为104 拷贝/ml) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应S2,抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷,36,为何拉米夫定不再适合作为一线用药？,因为拉米夫定随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高 (第1、2、3、4 年分别为14% 、38%、49% 和66) 从而限制其长期应用。 部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，甚至发生肝功能失代偿。另外，部分患者在停用拉米夫定后，会出现HBV DNA 和ALT 水平升高，甚至可

13、发生肝功能失代偿。,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷,37,阿德福韦酯（名正）,慢乙肝必须长疗程抗病毒治疗，所以血清学转换成功率、 耐药发生率、治疗费用是影响抗HBV药物选择的重要因素 阿德福韦治疗可长期抑制病毒, 获得ALT正常化以及组织学的改善耐药出现晚而且频率低 出现拉米夫定相关临床反跳的患者在加用阿德福韦后可重获病情控制,38,ADV（名正）的使用方法,成人（1865岁）推荐剂量为每日1次，每次10mg，饭前或饭后口服均可 患者应当定期监测乙型肝炎生化指标、病毒学指标和血清标志物，至少每3个月1次 病人停止乙型肝炎治疗会发生肝炎的急性加重，包括停止使

14、用阿德福韦酯。因此，停止乙肝治疗的病人应当严密监测肝功能，若必要，应重新进行抗乙肝治疗。,39,Hadziyannis et al. AASLD 2005,改善,无改变,进展,4年 (n = 22),肝纤维化,肝脏坏死炎症,5年 (n = 24),患者 (%),阿德福韦酯治疗4年和5年Knodell坏死炎症评分较基线下降中位数分别为4.5分和5分; Ishak纤维化评分中位数改变两组均下降了1分.,4年 (n = 22),5年 (n = 24),对HBeAg阴性CHB 4/5年的组织学应答,.,40,1. Lai et al Clinical Infectious Diseases (2003

15、) 36:687 2. Westland et al Hepatology (2003) 3. Angus et at Gastroenterology (2003) 125:292,LAM,ADV耐药的累积率低患者使用风险小,与阿德福韦敏感性下降相关的突变(N236T 与 A181V) 出现晚而且发生率低,ADV,0%,1.62.5%,3.9%,耐药发生率,.,41,阿德福韦联合拉米夫定治疗 YMDD变异的肝硬化失代偿患者病毒载量降低,(1) 病毒学应答,40例失代偿患者 YMDD HBV DNA 106 copies per ml ALT 1.3x ULN 胆红素2x ULN, 或白蛋白3

16、秒, 或腹水,42,Perrillo,2004,(2) 白蛋白,胆红素, ALT 应答,阿德福韦联合拉米夫定治疗YMDD变异的肝硬化失代偿患者各项指标均明显改善,43,乙型肝炎的抗炎治疗的重要性,肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而有效抑制肝组织炎症，能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展 甘草酸制剂活性成分明确，有抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标。, 2005年慢性乙型肝炎防治指南,44,甘利欣是临床证据最多的抗炎保肝药,在cnki（中文期刊全文数据库）中以各商品名为主题搜索各产品的临床及机制研究文献 甘利欣文献数超过其他保肝药之

17、和，高达1325篇,是研究资料最全的肝病药物 在15年临床应用中罕见不良反应，安全性极高,以商品名公开发表的论文数量,45,甘利欣的使用方法,适应症：肝功能异常（ALT80,AST80）的各种肝病 使用方法： 注射液：3支甘利欣注射液溶于250毫升葡萄糖注射液中，每日1次注射，如病情严重可加大剂量至6支，疗程15-30天，肝功能恢复正常后减量逐渐停药 胶囊：每次3粒，每天3次，服用1-3个月,朱云杰等 中西医结合肝病 1997 .7 郑兰 中国现代临床医学 2005.7,.,46,病例 2001年1月2003年5月北京302医院的住院患者 慢性肝炎符合2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议修订

18、的诊断分型标准 治疗方法 甘利欣治疗组: 慢性病毒性肝炎292例 甘利欣注射液150mg iv., qd, 血清ALT、AST正常后改为qod，一个月为1疗程，治疗12个疗程 强力宁组: 慢性病毒性肝炎127例 强力宁注射液200mg 方法同上,甘利欣治疗乙型肝炎优于强力宁,甘利欣治疗各类肝病629例,王慧芬等中华传染病杂志2004年第22卷2期,.,47,使用甘利欣肝功能复常率更高,甘利欣治疗各类肝病629例,王慧芬等中华传染病杂志2004年第22卷2期,40,50,60,70,80,90,100,ALT(U/L),AST(U/L),Tbil(umol/L),%,强力宁组,甘利欣组,*,*,

19、*,*与强力宁组比较P0.01,.,48,使用甘利欣肝功能复常时间更短,*与强力宁组比较P0.01,甘利欣治疗各类肝病629例,王慧芬等中华传染病杂志2004年第22卷2期,49,甘利欣与抗病毒药联用的研究,50,甘利欣与抗病毒药联用有效改善各项指标,51,甘利欣治疗乙肝效果经循证医学证明,13 项试验甘草酸二铵与其他常见基础护肝药物(如丹参、门冬氨酸钾镁、硫普罗宁、垂盆草、复方益肝灵片、维生素E等)的疗效比较 经对RCT 进行meta 荟萃分析证明甘草酸二铵组有效率高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P0.01),施光峰等 甘草酸二铵治疗慢性乙型肝炎3201 例荟萃分析，中华传染病杂志20

20、05 年10 月,52,乙肝诊疗小结,乙肝治疗最主要的目的是抑制病毒复制和控制炎症 乙肝治疗效果的常用指标是血清转换率，病毒DNA滴度，以及ALT,AST和胆红素等肝功能指标 ADV（名正）血清学转换成功率高、耐药发生率低、治疗费用合理，是常用的抗病毒药物 甘利欣可以控制炎症进展，改善肝功能指标，是经循证医学证明的乙肝治疗基本药物,53,关于乙肝用药的提醒,乙肝治疗的根本是抗病毒治疗，一旦采用抗病毒治疗必须长期足疗程用药，突然停药会有严重后果 基层患者由于经济条件等限制，如果难以承受足疗程的抗病毒治疗，应该首选抗炎保肝机制明确的甘利欣治疗，阻止肝脏炎症，减缓疾病的进展。 目前还没有一种药物能彻

21、底清除乙肝病毒，要警惕各种虚假宣传的中成药和生物制剂,54,药物性肝病的诊治,.,55,引起肝脏损伤的常见药物中成药引起的肝损不容忽视,阿莫西林 红霉素 四环素 阿奇霉素,异烟肼 利福平 吡嗪酰胺,阿霉素 卡铂 环磷酰胺,扑热息痛 布洛芬 双氯灭痛,黄药子 首乌 雷公藤 柴胡等,Refer：刘玉凤.中国药物与临床2007 年4 月第7 卷第4 期,.,56,药物性肝病诊断方法, 肝脏损害多在用药后14周内出现，但也可在用药数月后出现肝损情况 初发症状可有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象 外周血液中嗜酸粒细胞6% 肝内胆汁淤积或实质细胞损害等临床和（或）病理征象 淋巴细胞转化试验或巨噬细胞转化试验阴性

22、 有关病毒性肝炎的血清学指标阴性 偶尔再次给药后又再次发生肝损害具备上述第条加上 条中任何两项，即可诊断 药物治疗停止后如果停药后临床表现在几天内消失而转氨酶在一周内下降超过50%以上，则对诊断非常有意义。,.,57,治疗方法,（一）立即停用可能导致肝损伤的药物 （二）药物治疗 静滴甘草酸制剂如甘利欣（抗炎+解毒） 硫普罗宁、谷胱甘肽（解毒） 配合支持疗法,孙静媛 中华实验和临床感染病杂志 2007年1月第1卷第1期,58,甘利欣治疗药物肝损研究,从服药至发病时间、病程、伴随用药、除外其他原因、既往报告、再用药反应几个方面进行评估 引起药物性肝损伤的药物分别为化疗药（18例）、抗结核药（16例

23、）、中草药（15例）、激素（11例）、抗风湿药（8例）、非甾体抗炎药（5例）、其他（7例） 两组治疗时间1个月，治疗前均停用怀疑引起急性药物性肝损伤的药物。,刘思纯 中国处方药 2006.10.No.55,59,甘利欣治疗药物肝的临床研究方案,60,甘利欣疗效显著优于对照组,显效:临床症状及体征消失,ALT、AST、TBiL 等肝功能指标正常; 有效:临床症状及体征消失或明显减轻,肝功能较治疗前下降50%,并低于正常2 倍以下; 无效:未达到上述指标者,61,在指征不明确时禁忌滥用药物及长期大量用药 临床医师应熟悉所用药物的性能及毒性 尽量少用或不用对肝有毒性作用的药物 对原有过敏史及有肝、肾

24、疾病、营养不良的患者，用药更应慎重,预 防,.,62,药物性肝损害的最大问题是它不易做到准确预测 药物性肝炎与病毒性肝炎相比无特异性，如忽略了用药史，易被误诊为原因不明的病毒性肝炎 提醒临床专科医师，莫把诊断只集中在常见的病毒性肝炎上，还应重视药物、保健品、环境污染所致药物性肝病的诊治,注 意,Refer：谢志萍 传染病信息2006 年第19 卷第4 期,63,药物性肝病小结,药物性肝损害一旦发生在原有慢性肝脏疾患的患者身上, 是加重肝损伤的重要因素 慢性肝脏疾病患者,应谨慎用药,必须服用时要密切检测肝功能的变化,必要时联合使用甘利欣等护肝药物 中药并非绝对安全所谓中药偏方,成分不清,更宜谨慎

25、使用。,孙静媛 中华实验和临床感染病杂志 2007年1月第1卷第1期,64,酒精性肝病与非酒精性脂肪肝的诊疗,65,酒精肝危险因素,饮酒量及饮酒时间：一般而言，平均每日摄入乙醇80g达10年以上才会发展为酒精性肝硬化，但短期反复大量饮酒可以发生酒精性肝炎 性别：女男 乙型或丙型肝炎病毒感染 营养因素 遗传易感因素,Refer：第六版内科学,.,66,危 害,.,67,酒精性肝病诊断依据,1、有长期饮酒史，或2周内有大量饮酒史 2、临床表现为非特异性，可无症状或乏力，食欲不振，黄疸等，随病情加重 3、AST，ALT，GGT等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，AST/ALT2 4、肝脏B超或CT检查有典型表现 5、排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等,确诊：符合1、2、3、5或1、2、4、5 疑诊：符合1、2、5,中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南,68,非酒精性脂肪肝临床诊断方法,(1) 每周饮酒折合乙醇量男性 140 g,女性 70g。 (2)除外药物、毒物、感染或其他可识别的外源性因