疼痛药物治疗.ppt

1、急诊疼痛常用药，王小莉，五大生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温、消除疼痛是基本人权！ 医疗目的不仅是延长生命，还是提高生命质量、疼痛的定义，疼痛是与真正或潜在的组织损伤相关的不愉快感觉和情绪方面的经验。 国际疼痛研究协会(IASP )，疼痛诊疗的复杂性，医生在诊疗过程中有专业偏好的一些疼痛是找不到病因的，但是在妨碍正常的学习、工作和生活，需要镇痛治疗的临床上，幻肢痛、丘脑痛等治疗困难的疼痛确实存在的中国人对鸦片类镇痛药的疼痛治疗有本能的恐惧的治疗方法变得多样化疼痛治疗的现代观念，疼痛是一种疾病，疼痛是多种疾病的症状表现疼痛永远是恶性的，需要治疗疼痛是伤害性或潜在的组织损伤引起的不适感，伴有内分泌

2、、代谢、免疫和精神心理变化的慢性疼痛治疗更强调综合治疗，药物、心理治疗、物理治疗， 包括神经阻滞和神经切断等两种传导在对乙氨酚硬膜外阻滞局麻、1转换NSAIDS COX-2抑制剂关节腔内注射局麻、4下行调节曲马多阿片类、3感知阿片类曲马多、不同药物在疼痛发生途径上的作用点不同，疼痛对生理的影响、1精神情绪2内分泌系统：疼痛可引起应激反应，体内释放多种激素。 例如儿茶酚胺、皮质激素、血管紧张素II、抗利尿激素、肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素等。 儿茶酚胺能抑制胰岛素的分泌，促进胰高血糖的分泌增加，而后者能促进肝糖原的异生和肝糖原分解，最后引起血糖上升和负氮平衡。 疼痛对生理的影响，3

3、 .循环系统：剧痛使交感神经血中儿茶酚胺和血管紧张素水平上升兴奋，引起患者血压上升、心动过速和心律失常，极不利于伴有高血压、冠脉供血不足的患者。 另一方面，醛固酮、皮质激素和抗利尿激素增加，还可引起患者体内水钠潴留，增加心脏负荷。 剧烈的深部疼痛有时会引起副交感神经兴奋，降低血压，降低脉率，引起虚脱、休克。 疼痛对生理的影响，4呼吸系统：胸腹部手术后急性疼痛对呼吸系统的影响很大。 疼痛导致肌张力增加，使总适应性降低的患者呼吸浅而快的肺活量、潮风量和功能佝偻气量都降低，肺泡通气血流比降低，容易发生低氧血症。 同时患者由于疼痛害怕深呼吸和强烈咳嗽，肺泡和支气管积累的分泌物不能很好地咳嗽，容易引起肺

4、炎和肺不张，这在老年人中更容易发生。 术后疼痛是术后肺并发症的重要因素之一。 疼痛对生理的影响，5个消化系统：慢性疼痛常断食，引起消化功能障碍。 强烈的深部疼痛会引起恶心、呕吐。 6凝固机制：如术后急性疼痛等应激反应可改变血液粘度，增强血小板黏附功能，降低纤溶功能，使机体处于高凝状态，促进血液形成，从而产生致命的并发症。 疼痛对生理的影响，7其他：引起免疫功能降低，不利于防止感染和控制肿瘤扩散。 疼痛引起肾血管的反射性收缩，垂体的抗利尿激素分泌增加，尿量减少。 另外，由于术后切口疼痛和体位不合，排尿困难，长时间排尿不顺利可能引起尿路感染。疼痛的特点，疼痛的部位促进和缓解疼痛的因素痛的性质，强度

5、特征痛发生形成疼痛的时限痛发生的时间，疼痛治疗不充分，疼痛的发病宽，治疗不充分，影响深的2004年对欧洲慢性疼痛的调查显示，30，701位反馈者的其中有重度疼痛的平均疼痛持续时间为7.0年1.304人(62% )无法工作的529人(22% )疼痛抑郁症459人(20% )，他们的医生不认为疼痛是问题的是487人(22% )。 按照丹麦、荷兰、比利时、卢森堡、疼痛药物治疗原则、药物治疗基本原则，可以控制70-90%的癌症疼痛。 WOH的基本原则是口服给药“by mouth”按时给药“by the clock”分阶段给药“by the ladder”，根据个人情况给药“for the indivi

6、dual”， 注意细节“attentioons”规范化疼痛处理(Good Pain Management，GPM )、GPM目标：持续有效缓解疼痛，最大限度减轻心理负担，尽量控制身体症状(药物副作用)，最大限度提高生活质量，实现常见镇痛第一步轻度镇痛药：非甾体类药物主要是阿司匹林制剂泰汀(消炎痛控制片)优(以乙酰氨基酚为主)百服宁(以乙酰氨基酚为主)必理通(以乙酰氨基酚为主)幸福止痛素(以乙酰氨基酚为主) 散利痛凯扶兰(双氯芬酸钾)替诺林(舒林酸)麦芽宁(尼美舒利)莫比酮(美洛昔康)瑞力芬(萘丁基瓜)西洛昔布(赛来昔布)，第二步中度镇痛药：以弱阿片类药物为主的查曼丁(盐酸奥施康定(盐酸羟考酮缓

7、释片)应用盐酸吗啡针缓解周围性疼痛，退热镇痛类药物机制，抑制前列腺素合成。 前列腺素能引起敏感性外周性疼痛受体，引起发热，对伴有轻度疼痛和癌热者有效。 直接作用于脊髓水平，也有可能降低生物体对于由于脊髓p物质受体的活性化引起的疼痛的过度敏感性。 此类药物的一般镇痛剂量低于抗炎所需药物，且镇痛作用具有天花板效应，即超过最大有效剂量，止痛效果也不再增加。、非甾体类抗炎药(NSAIDs )、花生四烯酸、前列腺素、催化酶、环氧化酶(COX )、(有2种COX异构体)、COX-I结构酶存在于多种组织人体正常成分诱导产物pge中，引发疼痛和炎症、COX途径和NSAIDs COX-2，花生四烯酸(脂肪酸)，

8、诱发COX-1，cox-的胃的细胞保护作用肾钠/水平衡血小板凝集，糖皮质激素激素(阻断mRNA表达)，(-)，正常组成，消化管溃疡/出血和心肌缺血/中风危险因子，对非甾体类抗炎药疼痛治疗的应用根据作用的受体，COX1和COX2抑制剂根据理化性质可分为酸类和非酸类，根据化学结构可分为醋酸类、丙酸类、烯酸类、木聚糖类、木聚糖类等，根据作用时间和强度可分为例如高强度长时间、低强度短时间等， 抑制环氧化酶以炎性前列腺素合成减少和痛阈作为镇痛消炎的主要作用机制非甾体类抗炎药在疼痛治疗中的应用，酸性非甾体类抗炎药的共同特征pka3.5-5.5血浆蛋白结合率高(95%-99.7% ) 退热镇痛由于封顶效应消

9、化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应，临床上不能同时使用两种非甾体类抗炎药，剂量依赖的毒性难以承受，消化不良胃肠出血溃疡、出血/穿孔、上消化道、肾、积液、水肿、高血压肾功能不全急性/慢性心力衰竭、抗血小板作用、 血管性水肿，支气管痉挛109 (5) 3360117-20，123-8 .NSAIDs胃肠毒性，每年在美国由NSAIDs引起胃肠并发症住院100，000引起15，00016，500死亡，每年在英国18，000 calculated from 3 Aliment Pharmacol Ther，1997，VIGOR:血栓，心血管副反应，发生不良事件的患者人数，心血管相关死亡事件的危害比(9

10、5 ) 2，2.06，3，3，不，不，不，5，4，不，不，不，不良事件，不良事件2005年间454名斯堪的纳维亚口腔癌患者和性别，NSAIDs增加了心血管相关的死亡风险，基于2005年的一个人群的对照研究。 FDA就NSAIDs和CV/GI风险的决议，FDA在所有处方类NSAIDs的说明书中加上“黑框警告”，对患者说这种药物可能与潜在发生的CV有严重的、甚至威胁生命的GI出血风险FDA对制造商说所有的非处方类NSAIDs 应通知要求增加潜在CV和GI风险的内容FDA的患者此类药物存在重大潜在CV/GI风险。 这些药物包括我们常用的扶他林、芬得、西乐萼等，美国食品药品局新药、药物流行和统一办公室

11、负责人备忘录-2005年4月6日科学杂志发表的第一阶段药物阿司匹林(0.3片)， 一般一次口服34片止痛效果也不增加的肠溶性阿司匹林片，胃刺激小的赖氨匹林(赖氨匹林)是注射剂(0.9根)，肌肉注射或静脉注射成人每天12次，每次0.9-1.8次。 对乙酰氨基酚的止痛、解热作用与阿司匹林一样，抗炎作用不明显，胃肠道反应及肾毒性小，但大量出现肝毒性。 对650mg对乙酰氨基酚缓释片(泰诺林缓释片)一次服用2片，镇痛效果达8小时。非酸类非甾体抗炎药pKa中性血浆蛋白结合率低(20%-40% )，全身均匀分布仅有解热镇痛作用，抗炎作用容易透过血脑屏障，中枢和外周的双重作用抑制COX3同工酶， 抑制周围和

12、脊髓前列腺素的释放对脊髓止痛作用的5 -羟色胺有一定的效果，减少中枢NO产生对疼痛治疗一线药物的严重不良反应发生率低，主要出现在肝脏，以中枢作用为主剂的量在4克/天以下或合剂在2克/日以下阿片及非阿片机制阿片镇痛效果曲马多及其主要代谢物作为激动剂与mu受体结合，通过抑制非阿片神经递质的效果，抑制5 -羟色胺及去甲肾上腺素的重摄，产生镇痛作用。 第二步中度疼痛曲马多、非阿片类中枢系镇痛药，对伤害性和神经性疼痛有良好效果，副作用、恶心、呕吐出汗、口干眩晕、困倦可能引起不良反应的女性男性(20% )、非吸烟者曲马多(Tramadol )、*，此类副作用均为大多数患者35天能承受的*作用机制与前列腺素

13、无关，无潜在消化道和心血管损伤危险，恶心呕吐等副作用的预防和处理方法以低剂量开始，初剂为1片至0.5片TID )或地塞米松(5-10mg，每天1次)等以及通安(氨基酚曲马多)，将每片含有37.5mg曲马多325mg的对乙氨基酚用于中重度疼痛短期治疗，与NSAIDs和COX-2相关的胃肠道每天6片以下，第二阶段中度疼痛，可因(30mg片)止痛效果温和具有镇咳作用用法： 30-60mg毫克，每天34次，严重疼痛时可增加到100毫克，但每次不足100毫克，每天总量不足250毫克。 二氢可因止痛镇咳作用是可因的2倍，副作用在可因以下。 二氢可控片(双克因)可每12小时服用一次。 二氢埃托菲(DHE )

14、是新型阿片受体的纯激动剂，其镇痛作用量应与吗啡类似。 舌下含20-40ug(12片)，疼痛明显减轻1015分钟，3-4小时后再用，给药方便，效果快。 由于该药的毒性中毒作用，可自行退出临床使用。 中国医师学会2007年骨科疼痛调查报告、12%、2%、18%、49%、58%、0中国医师学会2007年骨科疼痛调查报告、联合镇痛优势、Kehlet H、Dahl JB. Anesth Analg. 1993； 77:1048-1056. Playford RJ、et al. Digestion. 1991。 49:198-203 .镇痛机制互补，协同作用，增强镇痛效果，减少各镇痛剂剂量，可以减轻各药物的副反应，阿片类/曲马多，NSAIDs是乙酰氨基酚神经阻断剂，协同作用，第三阶段投用强阿片类药物的强阿片类药物虽然没有天花板效应，但可以产生耐受性，为了克服耐受性现象，需要适当增加投用量。 该阶段常用药物为吗啡，其缓释或缓释剂型是目前治疗癌痛的最佳药物。 吗啡是中枢阿片受体激动剂，诱导内源性内啡肽和脑内啡肽的作用，产生强有力的镇痛效果，并且减轻疼痛是选择性的，不影响其他感觉(例如视觉、听觉、触觉等)。 阿片作用还包括抗焦虑、稳定作用和镇静作用。 其不良反应：