腹泻的鉴别诊断

1、腹泻的鉴别诊断在腹泻的鉴别诊断中，应讲授和诊断病程、排便情况、伴随症状和致病因素的检查。第一，急性腹泻(1)急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾是感染性腹泻最常见的原因。它主要发生在夏季和秋季。可行的成年浒苔潜伏期为1-2天，长度可达7天。患者经常因突发疾病而挣扎，伴有寒战、发烧和不适，伴有腹痛和腹泻，每天排便10次至10次以上。通常伴有尿急、恶心、呕吐和脱水。在疾病开始时，粪便可能是水样的，脓液或粘液血便会在以后排出。显微镜下，可发现大量的红细胞和白细胞，痢疾志贺氏菌可通过干粪便培养进行培养。有毒的细菌性痢疾更常见于儿童或老年人，他们体质虚弱，营养不良。细菌性痢疾中毒有时以发烧、抽搐和其他素食疾病症

2、状为特征。需要用棉签从肛门取粪便进行镜检或细菌培养，才能做出明确的诊断。急性细菌性痢疾应与阿米巴痢疾相区别。鉴定要点如下：阿米巴痢疾多为散发，常无发热，一般无尿急和体重；排便次数比急性痢疾少且多，急性痢疾常呈果酱样；腹部压痛较轻，多在右下腹；粪便中可发现溶组织阿米巴滋养体及其包囊。(2)沙门氏菌属食物中毒沙门氏菌食物中毒是细菌性食物中毒的主要形式。(1)经常因食物(肉、蛋、鱼)污染而爆发；集体食堂同桌人数多或疾病多发。病原菌为肠炎、伤寒和猪霍乱沙门氏菌，潜伏期一般为8-24小时。急性胃肠炎，常伴有全身感染症状，如寒战、发热，早期可出现菌血症，并可伴有腹痛、胀气和恶心。呕吐等症状，偶尔紧急而沉重

3、；(4)腹泻伴水样便，深黄色或绿色，并有恶臭，一天数次至十次。粪便与未消化的食物和少量的切削液混合在一起，有时还带有脓血。霍乱样暴发性急性胃肠炎沙门氏菌感染，所有患者均有严重的呕吐和腹泻，且体温先升后降。经常出现严重脱水、电解质紊乱、肌肉痉挛、少尿或无尿。如果抢救不及时，人们可能会在短时间内死于外周循环衰竭或急性肾功能衰竭。与其他细菌性传染性胃肠炎不同，沙门氏菌主要是从病人的呕吐物或粪便中培养出来的。(3)病毒性胃肠炎病毒性胃肠炎的主要特征是夏季儿童或成人的流行性和无菌性腹泻。临床特征是高度传染性和极低的死亡率，伴有轻度发热和不适。恶心、呕吐和大便稀。主要诊断依据是：夏季流行，传染性强；临床症

4、状和体征轻微，病程自限；排除其他细胞引起的腹泻；轮状病毒可从粪便中分离出来。霍乱和副霍乱副霍乱弧菌是由埃尔托弧菌引起的，其流行特征不同于霍乱。它也可以被分发或跳转。该菌株的培养特点、临床表现和病理变化与霍乱弧菌相同。1.霍乱的临床特点：潜伏期一般为2-3天，可短至数小时或6天；(2)发病迅速，严重呕吐和腹泻，反复呕吐，粪便和呕吐物用作米泔水样品，大量排便无粪便；严重脱水可导致外周循环衰竭和血压下降时的休克。在严重病例中，高烧、少尿、无尿和肾衰竭可能导致死亡。常伴有肌肉痉挛，尤其是内斜视和腹肌。2.诊断依据流行病学特征；典型临床表现调整为特殊细菌学检查和血清学检查。(5)伪膜性肠炎伪膜性肠炎是由

5、肠道难治性梭状芽孢杆菌(艰难梭菌)异常增殖引起的，产生大量毒素。从病人的粪便中可以发现假膜。假会员的出现2.诊断依据有诱发因素；粪便中的假膜；结肠镜活检或粪便培养可发现难治性梭菌，或检出其毒素。(6)血吸虫病在早期血吸虫病中，84.6%有腹泻，可能是单纯性腹泻、水样便或痢疾样腹泻。腹泻大多是持续性的，少数是间歇性的，有不同的病程。诊断要点：接触疫水史；粪便和蝴蝶孵化法阳性；结肠镜检查后，可诊断血吸虫卵。第二，慢性腹泻(1)慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾(慢性细菌性痢疾)常因急性细菌性痢疾治疗不当而演变。根据细菌学分析，近十年来，志贺氏菌痢疾在我国逐渐减少，而弗氏菌痢疾和宋氏菌痢疾相对增多，弗氏菌

6、痢疾有向慢性型演变的趋势。根据慢性细菌性痢疾的临床特点，可分为以下三种类型：1.慢性隐匿性患者过去有急性细菌性痢疾病史，两个月以上无症状，但结肠镜检查有病理改变或同时粪便培养有痢疾志贺菌阳性。2.慢性持续性患者可能有不同程度的腹部症状。如腹痛、腹胀、长期腹泻或腹泻和便秘。粪便间歇性地或频繁地带有水样或脓血。左下腹部很软，乙状结肠变得很厚，容易触摸。病人经常遭受营养不良、体重减轻和疲劳。3、慢性急性发作患者在慢性过程中，由于某些原因，如感冒、进食障碍和急性发作。腹痛、腹泻加重，大便带脓带血，可能伴有发热，临床上类似急性细菌性痢疾。慢性细菌性痢疾的主要诊断依据是：既往急性痢疾病史；(2)粪便外观呈

7、水样、血性或脓性。显微镜检查显示红细胞和白细胞。粪便或结肠镜检查可从病变处取样获得阳性结果，多重培养可提高阳性结果。标本越新鲜，阳性率越高。粪便的性质与阳性率有很大关系，一般规律是：化脓性血便血便税便成便。与慢性阿米巴痢疾的区别主要取决于粪便的显微镜检查，以发现阿米巴溶组织或有效的抗阿米巴治疗。与其他慢性腹泻的鉴别主要取决于病因检查和诊断治疗。(2)溃疡性肠结核肠结核在20-40岁的女性中更为常见，她们大多患有肠外结核病，尤其是肺结核，可能会出现消化不良症状。中毒症状如发热、盗汗、腹痛、腹泻、身体虚弱、消瘦等。每天排便3-4次，大部分在饭后，大便呈糊状或水样便，一般没有脓血便。主要诊断依据：结

8、核中毒症状；结肠镜活检显示干酪样坏死组织；抗结核治疗有效。此外，肠外结核的病史有一定的参考价值。(三)肠道菌群失调在正常粪便细菌谱中。永久细菌占90%以上，其中大肠杆菌和肠球菌各占一半。不超过10%的通过细菌，尽管芽生菌和酵母也是永久细菌，但它们的数量不超过细菌总数的10%。如果通过细菌的繁殖明显超过正常值(超过40%)，将导致临床菌群失调和腹泻。双歧杆菌的减少也是菌群失调的重要因素之一。主要诊断依据：诱发因素很多，如体质虚弱和应用广谱抗生素；粪便细菌谱分析；调节菌群有效。(4)结直肠癌结直肠癌大多在中年以上，伴有排便习惯改变、便秘或腹泻或便秘与腹泻交替、便血等。主要诊断依据：近期持续的腹部不

9、适、隐痛和胀气；排便习惯的改变；3 .贫血、疲劳或不明原因的体重减轻；结肠触及肿块；钡灌肠或结肠镜检查发现占位性病变，结肠镜下活检证实。对于直肠癌，1.最常见的疾病发生在20-40岁。腹泻通常是一种早期症状，会复发并持续很长时间。每天排便3-4次，严重者可达每天10次以上。许多同伴都很急，然后很重。大约一半的病人交替出现腹泻和便秘。感冒和饮食失调通常是诱因。攻击期间粪便呈水样或糊状，大多数是血便或脓便。重症患者常有肠外表现，如关节炎、虹膜炎、结节性红斑等。有些病人有肝脾肿大。2.x线检查：一般情况下，它不适用于活动期的重症患者。钡灌肠的X线征象包括：肠管变细，结肠袋消失，肠倾斜缩短；管壁边缘粗

10、糙、锯齿状或刷状；肠腔内有一个小的龛影或龛样钡剂储存区；肠腔内有颗粒状充盈缺损，为假息肉。3、结肠镜检查：肠膜充血、水肿，质地易碎，触摸时易出血；膜呈颗粒状、暗淡、粗糙；大多数溃疡为浅表性、多发性，大小和形状各异。溃疡表面有白色渗出物，也可以是血性液体；假息肉或炎性息肉形状多样，有蒂或无蒂。有时会出现桥状增生。4.根据1993年在太原召开的全国慢性非传染性肠道疾病研讨会，根据国际诊断标准和我国国情，提出了溃疡性结肠炎的试验标准：首先排除细菌性痢疾、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、肠结核、克罗恩病和放射性肠炎；临床表现典型，内镜或x光检查至少有一项特征性改变；或(3)非典型临床症状，但经典型结肠镜检查

11、或x光检查或疾病活检证实。(6)克罗恩病克罗恩病和溃疡性结肠炎属于非特异性炎症性肠病。它可以发生在消化道的任何地方，主要侵犯回肠末端。年轻人容易发作，北京的平均年龄是35岁，有慢性发作和反复发作。1、腹痛的常见症状，位于右下腹或脐部，可有腹泻，或腹泻交替出现便秘，粪便可有脓血。发烧和体重减轻也很常见。2.常见并发症包括消化道出血、细管形成、肠穿孔、肠壁或肠管周围脓肿、肠梗阻等。3.线性征象如下：病灶的节段性分布；肠管边缘可能有裂隙溃疡和深毛刺；假息肉表现为颗粒填充缺陷；鹅卵石变化；可能存在多发性肠狭窄。4.结肠镜检查所见病变呈跳跃式，溃疡深且不规则或纵向，可能形成假息肉。组织活检显示非干酪样肉

12、芽肿。5.诊断依据1所有具有典型临床症状的患者都应考虑该疾病；典型x线表现；结肠镜检查有纵向溃疡和鹅卵石样改变。病理组织学检查。克罗恩病与肠结核，尤其是增生性肠结核很难区分。如果临床上难以鉴别，可以通过结肠镜检查进行活检，也可以进行实验治疗，必要时可以进行剖腹手术。(7)胰腺吸收不良胰腺吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏而引起的肠道消化不良和吸收不良。它通常表现为脂性腹泻，这在慢性胰腺炎和胰腺癌的晚期更常见。胰腺吸收不良的诊断应基于以下一项或多项。(1)患者有脂肪性腹泻和肉质性腹泻，胰腺消化功能试验证明脂肪、肌肉和淀粉的消化有障碍；十二指肠引流液中缺乏胰淀粉酶；分泌素刺激试验中，胰腺无消化酶

13、分泌或缺乏正常分泌；碘-油酸试验正常，而碘-单甘酯试验粪便放射性排放量增加0-4%；胰酶替代疗法可改善消化不良及蛋白质和脂肪的吸收。(8)肠易激综合征肠易激综合征是临床上常见的肠道功能性疾病。表现为结肠运动功能增强或蠕动波异常。腹泻，便秘，ab吸收不良综合征是指小肠消化和/或吸收功能下降，使肠腔中的一种或多种营养物质不能顺利转运到体内并从粪便中排出，导致儿童营养不良。通常，各种营养素有不同程度的吸收障碍。成人功能性消化不良和吸收不良的发生率较高，大约是消化性溃疡的两倍，但儿童没有确切的数据。机能性消化不良功能性消化不良，根据欧美的高流行病学调查，19%-41%的普通人群有消化不良症状。我国某城

14、市的一项调查报告显示，在我院门诊胃肠道病原体患者中，FD占50%。功能性消化不良不仅影响患者的生活质量，而且构成高额医疗费用，因此逐渐成为现代社会的主要医疗保健问题。功能性消化不良的主要临床表现为腹部胀满和饭后早期饱腹感，属于中医“饱胀”范畴；临床表现主要为腹痛或胸骨后疼痛的，属于中医“胃痛”范畴；嘈杂、胃灼热和泛酸主要属于中医的“嘈杂”范畴。病因和发病机制其病因和发病机制尚不清楚，大量研究表明其可能与多种因素有关。一般认为上消化道运动障碍是功能性消化不良的主要病理生理学基础。有证据表明，超过一半的功能性消化不良患者存在胃肠动力障碍，如胃固体排空延迟、近端胃和胃窦运动异常、幽门和十二指肠运动障

15、碍以及消化过程中的三相胃肠动力障碍。近年来，研究还发现胃肠动力障碍经常与异常胃电活动共存。胃肠动力药物可以不同程度地改善大多数患者的症状。近年来，内脏感觉受到重视。早期研究发现，功能性消化不良患者的胃感觉能力明显低于正常人，表明患者存在胃超敏反应。最近的研究表明，这种超敏反应与异常的感觉传入通道有关，即正常的内脏传入信号在脊髓和脑中被放大，导致过度反应。可以解释的是，功能性消化不良的症状是由胃排空延迟的患者的机械感受器产生的，而胃排空正常的患者也可以由于中枢信号的放大而产生。精神因素和压力因素一直被认为与功能性消化不良的发病密切相关。调查显示，功能性消化不良患者的人格异常、焦虑和抑郁评分明显高

16、于正常人和十二指肠溃疡组。据报道，功能性消化不良患者的应激事件频率高于正常人和十二指肠。此外，胃镜检查结果显示，约有一半的功能性消化不良患者存在幽门螺杆菌感染和慢性胃炎，但研究并未发现幽门螺杆菌感染和慢性胃炎与功能性消化不良症状之间存在明显的相关性，长期随访证明，在根除幽门螺杆菌和改善慢性胃炎的组织病理学后，大多数患者的症状并未得到改善。因此，大多数学者认为幽门螺杆菌感染和慢性胃炎在功能性消化不良中不起主要作用。临床表现无典型临床表现，主要包括胃脘痛、胃脘胀满、早饱、嗳气、食欲不振、恶心呕吐。通常一个或一组症状是主要症状，并且症状可以在疾病过程中改变。这种疾病的发作很慢，并且这种疾病会持续或复

17、发多年。许多病人都有诱发因素，如饮食和精神。上腹痛是一种常见症状，在一些患者中伴有或不伴有其他上腹部症状。上腹痛是不规则的。在一些患者中，上腹痛与进食有关，进食后表现出饱腹感和缓解感，或进食后表现为0。5-3 .腹痛持续0小时。早期饱腹感、腹胀和打嗝也是常见症状，可能单独出现，也可能在一段时间内出现，伴有或不伴有腹痛。早期饱腹感意味着饱腹感，但在进食后不久，会导致食物明显减少。上腹部胀满经常发生在饭后，或加重一氧化碳许多患者伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状，这些症状与一些患者的“癌症恐惧”有关。根据临床特点，本病可分为溃疡型(主要是胃脘痛)、运动障碍型和非特异性型。支票1.上腹疼痛、腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹症状持续三个月以