CRT植入方法进展-沈法荣教授.ppt

1、CRT植入方法进展,沈法荣 浙江医院心内科 2012.03.02 南宁,1,2,内容提要,概述 经静脉植入左室导线的常用技术 CRT植入进展：器械进展、植入方法进展 小结,3,概 述,随着CRT植入器材的进展，有经验的术者成功率已达90%以上，但其中约20%的病例需应用特殊的技术16。 CS口畸形、存在瓣膜、冠状静脉扭曲和/或靶静脉成角及有狭窄等，解剖异常发生率为2025%7,8,1.A step-by-step approach. Westborough: Blackwell Futura; 2004. 2. Rev Cardiovasc Med. 2003;4:142-9. 3.Pacin

2、g Clin Electrophysiol. 2004;27:783-90. 4. Am J Cardiol. 2000;86:157K-64K. 5. Heart. 2001;86:40510. 6.J Am Coll Cardiol. 2005;46:2348-56. 7. AmJ Cardiol 2000; 86:K157K164. 8. Eur Heart J 2001; 23:682686.,4,内容提要,概述 经静脉植入左室导线常用技术 CRT植入进展：器械进展、植入方法进展 小结,在左室起搏导线植入时常用技术,5,在CRT植入中应用的PCI技术： 导引导管深置； 微导管技术； P

3、TCA导丝的应用技术及相应的技巧； 双导丝技术； 球囊扩张术； 锚技术； 支架固定术；等,心脏后静脉,后静脉与心中交通支,双导丝技术,6,PTCA导丝的应用技术,锚定技术：常用器材,造影导管,导引钢丝,PTCA导丝,左室导线,7,8,内容提要,概述 经静脉植入左室导线的常用技术 CRT植入进展：器械进展、植入方法进展 小结,CRT植入进展：器械进展,1、植入工具改进 2、左室导线改进,9,左室特殊规格递送系统,对较大右心房可 提供额外的支撑,CS 开口在高位右房 有冠状窦瓣的CS,较大右心房 且CS垂直开口,巨大心脏,递送系统 Attain 特殊规格递送系统 Attain 分支静脉递送系统 A

4、ttain Command 左室递送系统,Attain 分支静脉递送系统,Attain Select 6238TEL 共用于 AttainTM 直导管 Attain 固定形状导管 Attain 可调控导管 空腔 容纳最大直径0.035”导引钢丝 用于注射造影剂 尺寸 7 Fr 外径, 3 Fr 内径 (0.040”) 70 cm 长 优化头端 远端10 mm是柔软的 远端20 mm 高度不透光,90o,180o,Straight,CPS Direct SL 切开型外鞘,CPS Direct SL切开型外鞘有7种不同弯度 3种型号适合从下方寻找CS 2种型号适合从上方寻找CS 2种型号适合右侧植

5、入 直鞘适合与可控导管(如: CPS Luminary 双弯导管)一起使用 与其他公司产品相比，SJM 提供了更多角度的选择,超宽,宽,135,115,多用途,右侧,直型,适合任何解剖结构7 种弯度,12,Broadest selection of inner catheters available today Acute angle Obtuse angle Three 90 curves with varying flexibility 90 flex 90 standard 90 support,90 Standard,90 Flex,90 Support,Obtuse,Acute,Ac

6、cess Anywhere.With CPS Aim Subselectors,Attain LV lead,Quartet IS4 LV Lead,左室导线的改进： 易操作，稳定性好； 脱位率低； 隔神经剌激更低。,StarFix 4195 左室主动固定导线,固位袖套,临时固位夹,蓝色推送管,三组伞叶 不透光指示环,完全伸展伞叶为 6.6-8.0 mm (22-24 Fr),迄今最大的 StarFix 研究,441患者，平均随访23个月 （其中408位患者尝试植入） 植入成功率：94%（385例植入成功） 96.3% “非前壁” 部位，阈值和感知在随访期间保持稳定 脱位率：0.7% 膈神经刺

7、激： 2.5%,Attain Ability 4196 双阴极电极,极性 双阴极 电极表面积 5.8 mm2 (两个) 电极间距 21 mm,多种起搏矢量的灵活选择解决膈神经刺激， 优化阈值，避免创伤性的电极导线重置,Promote CRT-D Exclusive Features,Enhanced VectSelect providing 10 possible LV pacing vectors using the Quartet 1458Q lead,19,植入方法进展,经胸左室心外膜起搏： 开胸植入或经胸腔镜植入 （mini-thoracotomy, video-assisted th

8、oracoscopic surgery (VATS) and robotic surgery） 穿间隔左室心内膜起搏 经皮穿心包植入心外膜导线,20,心外膜起搏导线的植入,Goal is to place lead posterior to obtuse marginal artery nearest LA appendage,21,心外膜起搏导线的植入,心脏侧静脉,心外膜起搏导线已缝合,22,胸腔引流管,分别缝合切口,第四肋间切口,起搏器囊袋,心内、心外科合作,23,植入方法进展,经胸左室心外膜起搏： 开胸植入或经胸腔镜植入 （mini-thoracotomy, video-assisted

9、 thoracoscopic surgery (VATS) and robotic surgery） 穿间隔左室心内膜起搏 经皮穿心包植入心外膜导线,Endocardial Biventricular Pacing-First method,24,PACE 1998; 2lPt. 11:2128-2131,Case Report: A 73-year-old man with severe ischemic cardiomyopathy (two previous myocardial infarction and two coronary artery bypass grafting sur

10、geries) presented with refractory CHF,Endocardial Biventricular Pacing,25,The patient is presently doing well after 15 months on antifailure and anticoagulant treatment. He has had no evidence or symptoms suggestive of any embolic episode.,PACE 1998; 2lPt. 11:2128-2131,26,Heart Rhythm, Vol 4, No 4,

11、April 2007,Endocardial Biventricular Pacing-Second method,Endocardial Biventricular Pacing-Second method,27,N=10. In two of the first four patients, dislodgement of the lead was observed within 24 hours after implantation. In one patient, the lead could be repositioned by insertion of a stylet; in t

12、he second patient, reinsertion of the deflectable catheter was necessary. Insufficient slack in the lead was considered as the main cause of the dislodgements. There was no phrenic nerve stimulation observed in any of the patients. There were no thromboembolic complications at follow-up.,Heart Rhyth

13、m, Vol 4, No 4, April 2007,28,J Interv Card Electrophysiol,Endocardial Biventricular Pacing-Third method,Endocardial Biventricular Pacing-Third method,29,J Interv Card Electrophysiol,Superior RF septum perforation and lead introduction,30,Neth Heart J DOI 10.1007/s12471-011-0210-5,Femoral lead intro

14、duction with lead retrieval to the pocket,Transfemoral introduction of the lead with a subcutaneous and an endovascular route.,31,Neth Heart J DOI 10.1007/s12471-011-0210-5,32,植入方法进展,经胸左室心外膜起搏： 开胸植入或经胸腔镜植入 （mini-thoracotomy, video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) and robotic surgery） 穿间隔左室心内膜起搏

15、 经皮穿心包植入心外膜导线,A combination of an endocardial implant and asurgical approach was first described by Kassai et al.,33,Kassai I, Foldesi C, Szekely A, et al. Alternative method for cardiac resynchronization: transapical lead implantation. Ann Thorac Surg. 2009;87:6502.,Left Ventricular Endocardial Pac

16、ing Improves Resynchronization Therapy in Canine Left Bundle-Branch Hearts,研究对象：8条狗，进行射频消融造成急性完全性左束支传导阻滞; 研究方法：将电极放置在右房、右室和双左室（8个经冠状窦心外膜位点和与之对应的8个左室心内膜位点）起搏，比较左室压力（dP/dtmax ）、心搏量、电不同步性、复极化，以及左室舒张功能（dP/dtmin ）,Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:580 7.,Left Ventricular Endocardial Pacing Improves Res

17、ynchronization Therapy in Canine Left Bundle-Branch Hearts,研究结果： 心内膜起搏较心外膜起搏维持了更好的生理激动顺序，引起更少的心律失常； 心内膜起搏较心外膜起搏减少了心室不同步，缩短了心室激动时间，缩短了QRS波； 相较对应的心外膜起搏，心内膜起搏的dP/dtmax增加了90%，心搏量增加了50%； 心内膜起搏相较心外膜起搏的血流动力学改善更少地依赖于房室间期的变化。,Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:580 7.,Optimizing Hemodynamics inHeart Failure

18、Patients by SystematicScreening of Left Ventricular Pacing Sites,研究对象：符合常规CRT指证的非缺血性心肌病患者35名; 研究方法：比较11个不同左室起搏位点（基底部和心中部的前壁、侧壁、心内膜、间隔；经冠状窦心外膜侧壁和与之对应的心外膜、心尖部）的dP/dtmax、dP/dtmix、动脉压，以及左室舒张末期压力。,JACC Vol. 55, No. 6, 2010, 566-575,Optimizing Hemodynamics inHeart Failure Patients by SystematicScreening o

19、f Left Ventricular Pacing Sites,研究结果： 个体间激动的最佳位置和最差位置有着很大的差异性，因此很难预测适合所有病人的最佳起搏位点； 不同激动位点对于不同患者的影响变化很大； 总体来说，优化的左室起搏位点，使用所有的检测方法结果都是好的； 有10%的病人无论在何处起搏，都无法得到改善，可能意味着的确存在短期CRT无反应； 对于相同位点的心内膜和心外膜起搏的比较显示心内膜起搏在舒张功能和收缩功能的改善上明显优于心外膜起搏。,JACC Vol. 55, No. 6, 2010, 566-575,Advantages of LV Endocardial Stimula

20、tion,可任选左室心内膜起搏部位； 可实时进行血流动力学监测； 更生理、更少致心律失常作用； 提高CRT反应率。,38,J Am Coll Cardiol 2010;56:74753,complications,39,Transseptal Passage of a Left Ventricular Endocardial Lead,Thromboembolic complications. Gelder et al. (21) found that the diagnosis of lead misplacement was made after thromboembolic complications in approximately one-third of cases. Interaction with the mitral valve. The interference of the lead with the valve, including increased risk of insuffic