《尿路感染的诊治》PPT课件.ppt

1、尿路感染的诊治进展 中山大学附属第一医院肾内科 黄 锋 先 余 学 清,一、尿路感染的流行病学 普通人群 0.91% 女性人群 2.05% 育龄妇女 5.0% 妊娠妇女 10.2% 婴幼儿细菌尿 1.0% 女学生细菌尿 1-2% 男学生细菌尿 0.03% 老年男性细菌尿 7.0%,二、尿路感染病原学和感染途径 尿路感染的病原学细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等主要致病菌 大肠杆菌约占80其次是腐物寄生葡萄球菌，少数是肺炎克雷白氏杆菌、肠杆菌、绿脓杆菌, 感 染 途 径 1上行感染 2血行感染 3淋巴道途径,机体的防御机能 1尿液冲洗作用 2膀胱粘膜分泌有机酸及IgA 3尿pH和渗透压的改变 4

2、膀胱粘膜分泌相应的抗体 5男性前列腺液的抗菌作用 6尿道括约肌的屏障作用,尿路感染的复杂因素1尿路梗阻 7.免疫抑制剂使用2尿路畸形或结构异常 8肾移植术后3尿路器械检查 9肾功能衰竭4导尿或留置尿管 10多种药物抵抗5妊娠 11神经性膀胱6全身性疾病 12院内获得性感染,临床表现,膀胱炎 肾盂肾炎 无症状细菌尿 单纯性(非复杂性)尿感-复杂性尿感 尿感再发 重新感染-不同菌株,1个月,膀胱炎, 复发- 同一菌株,1个月,肾盂肾炎,UTI的并发症,败血症 急性肾乳头坏死 糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并UTI 肾周围脓肿,实验室检查,尿常规 WBC管型-肾盂肾炎 尿WBC WBC尿: 5个/HP,

3、810/L,WBC脂酶阳性 白带污染,非感染炎症,结核,真菌,衣原体支原体感染,尿细菌学检查-UTI的确立!,膀胱穿刺尿-定性培养-金指标 定性培养-中段尿,导尿-不能诊断 定量培养-105/ml 有意义 104-105/ml 可疑 104/ml 污染 103/ml 阳性球菌有意义 非离心清洁尿镜检 1个细菌/HP 105/ml(95%) 亚硝酸盐试验(NIT) 硝酸 阴性杆菌 亚硝酸 Griess Test 敏感性70.4% ,特异性99.5%,细菌学检查的假阳,假阴性问题,假阳性: 标本在室温1hr 标本被污染 接种和检查技术有错误 假阴性: 7天内用过抗生菌 尿液膀内停留6小时 消毒液混

4、入尿液,其他检查,外周血 ESR 肾小管功能 IVP再发UTI 疑复杂UTI 肾盂肾炎 少见细菌 妊娠期曾有UTI 感染持续存在,三、尿路感染的诊断 真性细菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养105m1。 如临床上无尿感症状，则要求二次 中段尿培养，结果细菌数均105 m1 ，且为同一菌种（株）。 导尿细菌定量培养105m1；,UIT的定位诊断,一. 症状和体征 二. 致病菌种 三.肾小管功能及WBC管型 四. 3天抗菌疗法复查 五. 膀胱冲洗后尿培养法 六. ACB,诊断的一般程序,UTI 上UTI 急性肾盂肾炎 下UTI 慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 影像学检查:发现皮

5、质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对 称肾脏缩小,鉴别诊断,一.全身感染性疾病 二.慢性肾盂肾炎 三.肾结核 四.尿道综合征,肾结核,下列情况应怀疑肾结核的存在 1 慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效， 尤其呈进行性加重者 2 脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性 3 有肾外结核，尿检查有红细胞尿者 4 附睾、精索或前列腺结核 5 尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转 阴，脓尿持续存在者,肾结核,确诊：有下列3项之任何1项可确诊 1 临床表现+尿结核菌培养阳性 2 X光的典型的肾结核阳性表现 3 膀胱镜检查有典型的TB性膀胱炎表现,鉴别诊断,一.全身感染性疾病 二.慢性肾盂肾炎 三.肾结核 四.尿道综合征,尿道综

6、合征,一.感染性尿道综合征:非淋球菌性尿道炎 衣原体支原体所致, 二甲胺四环素,阿奇霉素,氧 氟沙星有效 二.非感染性尿道综合征:焦虑性精神状态有关,三、尿路感染的诊断 真性细菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；导尿细菌定量培养105m1；清洁中段尿定量培养105m1。 如临床上无尿感症状，则要求二次 中段尿培养，结果细菌数均105 m1 ，且为同一菌种（株）。,四、尿路感染的治 抗生素治疗原则1根据药敏结果选用抗生素2肾毒性小，副作用少的药物3肾内和尿液内浓度高的药物4根据病情合理用药和确定疗程5病情严重者联合用药,治疗目的1预防和治疗败血症2改善全身和局部症状3根除潜隐的感染4控制肠道

7、及生殖道的感染5预防远期并发症6减少医疗费用7防止副作用,各种类型尿路感染的治疗 1.年轻女性急性非复杂性膀胱炎 注意的问题： 根除下泌尿道粘膜表面的细菌 根除生殖道和肠道的细菌 选择短疗程的抗生素治疗如： 复方新诺明、喹喏酮类等。 治疗时间 单剂量疗法和3天疗法 最佳选择是3日疗法,单剂疗法和3日疗法的比较 单剂疗法的优点： 1使用方便，顺从性好 2疗效确切（尿道粘膜感染） 3医疗费用低廉 4较少发生副作用和耐药菌株,单剂疗法的缺点：1生殖道及下消化道作用有限2复发率高3不适用于男性及有复杂因素者,无复杂因素女性尿感的处理程序 尿频、尿急和排尿不适 短程疗法 追踪4-7天症状消失 症状未消失

8、停止治疗 尿液分析，细菌培养 两者阴性 脓尿，无菌 菌尿有或无脓尿 继续观察 治疗衣原体 继续长疗程治疗 或对症处理 和支原体 10-14天,2反复发作年轻女性尿感的处理 UTI复发的基本情况 美国每年约有500万人次看医生 约20%的UTI病人有复发倾向 预防措施可减少90左右的复发 预防措施确实无效则需使用抗生素 多发生于1周内，几乎发生在1月内, UTI复发的原因 肾组织深部的感染难于控制 尿路本身的异常，如囊肿等 应该进行6周疗程的治疗 性伴侣的治疗问题,如何进行预防 酸化小便（pH5.5），如乌洛托品、抗坏血酸 安慰剂组 3.4病人年 治 疗 组 1.7病人年 SMZ CO 治疗组

9、0.15/病人年 预防用药 药物选择：可选用呋喃旦叮 （50-100mg） 或SMZCO(TMP 40mg, SMZ200mg) 用法：每晚1次，每周3次 时间：6月，停药后再发用1-2年或更长时间 副作用：较少，但也必须引起重视，,反复发作UTI的处理程序 UTI反复发作病史，出现尿感症状 短程治疗，随访4-7天 治疗有效 治疗无效病人为复发 药物抵抗 治疗有效 长程低剂量 选择敏感抗生素 6周大剂量 预防用药 治疗,3无复杂因素年老女性膀胱炎原因 膀胱残余尿增多 尿道及生殖道对病原菌抵抗力 脓尿但细菌学阴性，应注意结核、 全身真菌感染、憩室炎或脓肿,治 疗与年轻女性的治疗方法相似全身和局部

10、用雌激素效果佳鼓励多喝橙汁或草莓汁,4急性女性非复杂肾盂肾炎急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。 治疗目的： 控制和预防败血症 清除进入泌尿道的致病菌 防止复发,用药途径：静脉用药：控制全身症状口服给药：清除细菌和预防复发 用药时间 10-14天,药 物 选 择 20-30%的病人对氨苄等抵抗 轻症病人口服SMZCO等有效 重症病人应联合静脉和口服治疗 如革兰染色为阳性球菌，可选用 万古霉素（或氨苄）加庆大霉素 如革兰染色为阴性，则可选用广 谱抗生素,5妊娠时尿感的治疗 不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗 妊娠期的下尿路感染与非妊娠相同 单剂量的抗生素治疗应避免，至

11、少7天 应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、 氨苄、阿摩西林等。,6男性尿感的治疗 * 50岁以下较少尿感，可见于 同性恋者 和有尿感女性性接触者 爱滋病患者 多有尿路功能和结构的异常 一般应用抗生素10-14天治疗。,*50岁以上由于前列腺肥大等较易发生UTI常规治疗10-14天后容易复发，其原因包括：多种抗生素在前列腺液内的浓度不高前列腺结石易造成引流障碍增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞 因此，对于上述类型的尿感，多需4-6周的治疗，甚至12周。,对于难治的尿感可考虑： 长程抑菌治疗 复发时重复治疗 外科手术切除感染的前列腺,7儿童尿感的治疗 尽管儿童对短程疗法有效，多数学者认为 应以10-

12、14天疗程为佳。 抗生素主要选用低毒、窄谱为好。 对于反复发作的UTI,尤其是并有肾脏疤痕 形成的病人，多数有VUR。 VUR病人应给以长程低剂量抑菌疗法。手术纠正VUR疗效有限，主要用重度VUR儿童,非复杂尿感的处理程序 尿频、排尿不适 急性下尿路感染 急性上尿路感染单剂量疗法 3天疗法 7天疗法 影象性检查排除梗阻 首次或非 UTI病史 男性 中等程度 严重患者 复杂的UTI 真性菌尿 低计数菌尿 持续存在 门诊治疗 住院治疗 症状不能控制 不充分治疗 口服药物14天 静脉14天 尿细菌学检查 影象学检查 治疗72h后症状持续 按药敏用药 排除复杂因素 重复尿和血的检查 影象学排除复杂因素

13、 治疗完成后追踪2W ( Franz et al,NDT.1999;14:2756 ),无症状尿感的处理 无症状菌尿无复杂因素 合并复杂因素 妊娠 肾移植 糖尿病 导尿管相关 移植初期 随访期间 治 疗 治疗 或观察 通常治疗 密切观察 有症状时 出现症状才处理 持续和复发 时才治疗 妊娠期间 长程预防用药,8复杂性尿感的治疗常伴有肾脏和（或）尿道结构和（或）功能的异常 治疗主要致力于： 治疗症状性尿感 联合使用广谱抗生素 手术纠正+抗菌治疗 合并神经性膀胱或脊柱损伤者， 定期更换尿管和使用预防性药物,9导管相关的尿路感染 是院内感染最常见的原因 美国的发生率约为900，000人次/年 2-4

14、%可发展为革兰阴性细菌败血症 易于形成生物膜，影响治疗效果 更换导管是治疗的关键措施之一 治疗方法与其它复杂性尿感相同 无症状的病人无需治疗,防止导尿管相关感染的原则只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除插尿管时无菌操作及保持无菌非常重要无菌封闭系统，避免开放留取尿标本时应在消毒后抽取保持尿袋在膀胱水平以下及引流通畅 有症状的UTI应及时拔除或更换导尿管应尽可能和感染病人分开单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防,10肾移植术后的尿路感染 肾移植后的尿感是严重问题 常无尿路刺激症状 可造成移植肾功能丧失或乳头坏死 一旦发生应积极治疗 无症状者也应积极治疗 有学者认为，肾移植后常规预防用药3-6月,治疗中应注意的问题 * 部分抗生素会影响CsA的血浓度 * 应根据移植肾的功能调整药物剂量 * 3个月内发生的尿感至少应治疗3-6周 * 3月的病人无菌血症