多发伤的护理常规

1、多发伤患者的护理程序护理评价(1)开始步评价估价伤情评价请参照ABCDE法1 :一、a气道：l通过与苏醒患者的对话，观察患者的嘴唇、颜色、胸廓运动、呼吸音、有无呼吸困难等，迅速判断患者有无呼吸道阻塞。 呼吸道闭塞的主要表现为口唇、颜色发绀、打鼾或咕噜声，伴有喘鸣，低氧引起烦躁，以辅助呼吸肌呼吸或胸廓异常运动等。确认l患者有气道闭塞后，立即抬起颌骨或下颌，采用口咽通气管、气管内插管或环甲膜切开术等方法开放气道。 怀疑颈椎损伤的患者，在打开呼吸道的过程中必须保护颈椎。二、b呼吸在l气道通畅的基础上，通过观察患者的呼吸频率，观察口唇、颜色、有无发绀、辅助呼吸肌有无参与运动、胸廓有无穿透伤、连枷胸和“

2、吸样”伤口等。 接触气管有无位移、肋骨骨折有无、皮下气肿、叩诊鼓音现象，迅速判断患者呼吸状况，异常者给予吸氧人，必要时进行人工辅助通气。l胸部损伤引起的张力性气胸，立即排气减压的开放性气胸或快速封闭伤口大量血胸者可以进行胸腔引流固定连枷胸等应急处理。3、c循环：评价的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间四肢温度、外周色、尿量。l通过接触患者的挠性动脉、股动脉、颈动脉搏动，可以初步判断血压l评估的同时，护理人员建立两条粗静脉通道。 根据伤员的评价结果进行处理。 如果出血能有效控制止血，可以大量进行液体复苏，但如果止血不当，只能维持低血压的液体复苏，保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌流即可。4、

3、通过对d神经功能障碍：语言指令的反应、对疼痛刺激的反应、对瞳孔的大小、对光的反应等观察神经功能障碍和障碍程度。5、e曝光：取下全身衣服，进行全面检查，及时发现隐伤。 但是要注意保温注意：如有危及生命的情况立即进行救治，如无危及生命的情况则继续进行评价，从头到脚进行评价。(2)身体格评价估价创伤进一步评价2 :用于评价全身伤情，今早发现危害生命的情况(3)果实检查房间检查查一查1、尿监测：应每小时测量尿量，尿量30 ml/h提示肾灌注不足。 如果血压稳定，血液容量被补充，尿量仍然很少，应该考虑存在急性肾小管坏死。 健康者尿一般呈酸性，休克患者尿pH持续低于5.5，表明患者已有严重酸中毒。2、血常

4、规：休克早期不进行液体复苏时，虽然失去了大量红细胞，但由于血液浓缩，红细胞修订数和血红蛋白仍可保持在正常范围。 液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降。 动态监测发现两者进行性下降时，可能是活动性出血。3、电解质：创伤休克时血清电解质常常发生显着变化，扰乱环境，加重休克，同时影响抗休克治疗，应重点监测。4、血气分析：严重多发伤时，酸碱平衡紊乱较多。 一般来说，休克时酸碱平衡紊乱以代谢性酸中毒居多。5、血糖：严重创伤时机体出现严重应激反应，血糖升高。 严重休克后期，如果葡萄糖源断绝，肝脏血液注入不足，肝脏糖异生降低，造成低血糖。 因此，应注意血糖浓度的监测。6、血乳酸：严重休克时，血乳酸水平上升

5、。 动脉血中乳酸含量反映细胞缺氧的程度。专家科护理(1)呼吸系统监测量l重度多发伤患者常伴呼吸道阻塞而窒息，呼吸道阻塞的原因多为异物、血块、分泌物等，需及时清扫。l舌后坠者通常放置口咽通气管，呼吸不全者进行气管插管，用呼吸机辅助呼吸。在供氧过程中，必须根据患者的呼吸困难程度和血气分析结果，随时调节供氧的浓度和供氧的时间。(2)修正正休息克1 .快速建立静脉通路：选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等大静脉静脉，迅速建立静脉通路23条，保证输液顺畅，正确有效地使用急救药。 怀疑骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液，不能向受伤肢体远端输液4。2、液体复苏：一般以结晶液为主，及时配血，辅助7

6、06代血浆、低分次葡聚糖等。l快速加压输液：保证以45 min输入1500 m L以上的液体5。l限制性液体复苏：通过限制液体复苏(延迟液体复苏)，即控制液体输入量和输入速度，使血压保持在较低范围，可以使组织器官的血流灌注得到适当恢复，同时不太影响机体的代偿机制和内环境6。对合并肺挫伤的患者应进行有限液体复苏，创伤后肺毛细血管基底膜渗透性增强，输液过多进入肺间质，滞留在其中，增加通气功能障碍。手术彻底止血前，只用少量或中量平衡液维持机体的基本需求，手术彻底止血后进行大量液体复苏，并以血压、心率、中心静脉压、尿量等作为早期复苏的监测手段，将动脉血压调节至略高于维持肾小球过滤的基本血压即可由l休克

7、指数修正补液速度：采用休克指数修正补液速度，对严重创伤性休克患者以休克指数方式进行补液，补液速度准确率为92.31 % 5。根据l血压指导补液速度。 应用血压指导补液速度对多发伤患者进行救治，收缩压维持在7090 mm Hg，第一个30 min内迅速输入晶体10001500 m L、胶体500 m L，缓解休克后减慢补液速度，否则加快补液速度， 应用多巴胺等血管活性药物，补液速度准确率为90.1%7补液后，血压尚未恢复者查明有无活动出血，必须尽快控制出血的中心静脉压维持在(62) cm H2O，过低则补液速度加快，高l科学进行输液管理：液体复苏过程要保证静脉通路开通，密切观察病情，及时调整输液

8、速度和液体成分，注意预防大量输液时发生肺水肿、急性左心力衰竭。(3)受伤嘴出场血的处理迅速控制活动性出血是早期急救护理的重要手段。l对开放性骨折、活动性出血患者，用夹板固定和无菌敷料加压绷带止血对l四肢动脉断裂出血，必要时进行止血带止血8，其方法为在距离：伤口10 cm处扎入止血带，持下垫线块，注明不直接扎入皮肤，松弛适度的止血带使用时间，3060 min松弛1次，松弛时用其他止血方法止血， 每隔35 min仔细观察复合肢体的供血情况，能很好地控制患者伤口有无血管、神经损伤的出血情况，有效地维持患者的血压l给胸部伤口者多层纱布，用胸带加压绷带l刀切伤，伤口出血呈喷射样，立即给伤口止血，找到动静

9、脉活动性出血点结扎，用无菌敷料止血，同时迅速补充血容量对l单纯头皮出血可加压绷带止血，开放性脑损伤可用明胶海绵贴附，用无菌纱布暂时绷带，病情允许时可抬起患者头部(4)病情观警察1、意识状态：判断脑损伤程度，反映病情发展趋势的重要标志是患者的意识状态。 合并颅脑损伤时，患者的意识可能从安静到躁动，或从躁动到熟睡，结合瞳孔变化，继发颅内血肿、脑疝5。 护士应迅速做好术前准备，配合医生将患者送入手术室进行紧急手术治疗。三、并发症：l胸部损伤患者重点观察连枷胸的有无、气胸和心包埋症状的有无，患者出现明显异常呼吸运动，用胸带包裹胸部固定，减轻疼痛，抑制异常呼吸，不加重胸部损伤。l腹部损伤患者注意腹部压痛

10、、肌紧张和反跳痛程度、移动性浊音、有无肠蠕动等，同时注意腹围情况，腹围增加1 cm，储血量2900 m L。 增加了2 cm，储血量为6100 m L9。l骨盆或长骨骨折后2448h，患者出现呼吸困难、紫绀，伴氧分压下降和二氧化碳分压上升，意识模糊，困倦、发热、心率快可发生脂肪栓塞综合征8，应给予激素、高压供氧、通气支持等对症支持三、身体位元护理l患者的有效循环血容量严重不足，脑灌注减少的情况下，如果枕平卧位的循环状态改善，上身1020可以抬起并发昏睡时，如果头部有偏向一侧的脑损伤并发脑疝的情况下，抬起头部1530l有胸部损伤或胸腔引流的患者，无休克可给予半卧位，缓和呼吸困难，有利于引流。 下

11、肢供血不足时，不应抬起下肢，防止肢体缺血坏死l对于休克循环状态不稳定的患者，以挽救生命为主，防止过度移动、翻身，引起血压波动、休克恶化而死亡7。四、心理护理对l意识清醒的患者，护士应积极关心患者和家属，安抚、应急处理稳定、准、轻、快、镇定，让患者有安全感，消除紧张、恐慌心理，树立战胜疾病的信心。l医务人员微笑着，耐心倾听患者，尽量满足患者的诉求，满足患者的心理和身体需求，努力放松患者的精神，尽快恢复健康。参考文献1高芙蓉、肖志勇.一次创伤评价ABCDE法在麻醉恢复室交替中的应用J .现代护士(上旬刊)，2018，25 (04 ) 3360180-181。2张阳春、吴敏、季学丽、李梅、陈旭峰.创

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