医疗质量安全管理工作流程

1、医疗质量和安全管理工作流程普通住院病人诊疗计划制定工作流程1.普通患者入院后，接诊医师认真询问其病史，并经过详细检查后，根据入院的初步诊断制定相应的诊疗方案。如果接诊医师不能对入院的初始诊断做出判断，应立即向上级医师报告，上级医师应指导其制定诊疗方案，并在入院后8小时内完成首诊记录，在入院后24小时内完成住院记录。2、入院后24小时内，必须有一名具有主治医师以上职称的医生对患者进行检查，确定诊断，制定治疗方案，主管医生应如实记录查房记录。需要手术的病人应及时向主任报告，主任(或主任委托人)应统一安排。3.患者入院后3天内(急诊患者入院后2天内)，必须有主任医师或副主任医师对患者进行检查，进一步

2、确认诊疗方案的改进。4、本规定在手术前必须讨论的疾病，必须由主任(或主任委托的操作者)主持讨论，根据讨论确定实施治疗方案，认真记录病程。疑难住院患者诊疗方案制定工作流程1、患者入院后3天未确诊，或经过7天治疗，治疗效果未达到预期，及时组织疑难病例讨论。2、疑难病例的讨论应由主任(或主任委托人)主持，主管医师应准备好各种材料并认真记录疑难病例的讨论记录。3.科室讨论后制定的诊疗方案应由主管医师及时实施，密切观察病情变化和治疗效果，并及时向主任报告病情。4.如果经科室讨论后，诊断或治疗效果达不到预期，科室主任应及时向医学科报告，并要求住院(或出院)会诊。5、经院内(或院外)会诊讨论诊疗方案后，科室

3、主任督促及时实施，密切观察治疗效果，并及时将病情报告医务科。必要时，医务部应向主管副院长报告。有必要改变已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程辅助检查报告，如住院病人的图像，已经发布并交付给临床部门。临床或医疗技术部门的医务人员一旦发现检查结果有误诊或漏诊，应及时反馈给报告人和报告部门的部门主任，报告人应及时纠正诊断，并及时送回患者所在部门，以便交付给主管医生(注意不要随意转移或告知)。主管医生将再次核实并及时纠正相关的诊断和病程记录。术前准备过程择期手术前相关辅助检查(包括血常规、血型、凝血时间、三对乙肝、丙肝抗体、梅毒检测、艾滋病病毒检测、胸部x光和心电图均为强制性项目)急诊手术前应进行

4、相关辅助检查(包括血常规、血型、凝血时间、三对乙肝、丙肝抗体、梅毒试验和艾滋病病毒试验为强制性项目)查房主任同意择期手术，主管医生记录了查房主任的记录大中型作业、小型作业术前讨论应在部门内进行。必要时麻醉科及其他相关部门应参与，术前讨论应做好记录。外科医生在手术前查房，主管医生记录查房情况向患者或(和)家属告知并签署各种知情同意书填写操作通知进入围手术期准备工作流程填写1、手术患者的术前准备必须严格按照手术管理制度进行，充分准备。术前谈话和各种知情通知必须由主治医师以上(操作者必须参加)参加，并在充分告知患者及其家属后执行各种知情同意签字程序。2.手术室在接到手术通知后会安排手术时间，麻醉师和

5、手术护士会在手术前进行探视。在充分告知患者及其家属各种医疗状况后，他们将执行各种知情同意书签署程序，记录麻醉前的就诊记录，麻醉师将在麻醉前开出医嘱。3、病房护士根据医生的建议做好所有的术前准备，特别是开展检查工作和术前心理咨询。4.病房护士必须检查并移除病人的假牙、珠宝、发夹等。在送病人开始手术前，将病人交给家属保管，准备好病历和要带的物品，护送病人到手术室和手术室护士进行交接班。5、手术室护士在接收病人后，必须严格核对病人的姓名、手术名称、位置，完成术前准备工作。6.麻醉师在麻醉前必须严格核对病人的姓名、手术名称和位置，并正确选择麻醉方法。7.手术前，操作者必须在开始手术前严格检查病人的姓名

6、、手术名称和位置。8.手术后(拔管后，全身麻醉下的病人必须清醒)，麻醉师和外科医生护送病人回到病房，麻醉师必须将手术中使用的药物的名称和数量交给病房护士和医生。病房护士检查各种管道是否通畅。9.手术后必要时，麻醉师会到病房探望病人。疑似输血反应的处理过程1.当输液病人有怀疑或有输液反应时，护士立即停止输液，用输液管替换，并用新的输液管和生理盐水连接，以保持静脉通路和供氧。同时，通知医生处理病人并向护士长报告，注意保存可疑或反应液以备检查，并填写输液反应报告表向医院感染管理部和药剂科报告。2、医生根据病情对症治疗，如果是由于工作失误或患者出现严重反应造成的，医生在实施抢救时立即向主任报告，主任必

7、须立即到现场指挥抢救，同时向医学科报告，医学科向主管副院长报告。3.患者与输注管一起出现可疑或反应性液体。护士用干净结实的塑料袋密封，并在钳形装置上注明患者姓名、住院号、日期和时间。医生和病人的操作人员都应签字，并存放在冰箱中检查。4.如果患者要求将可疑或反应性物品送检，医生和患者双方应同意将其送至具有合法检测资质的第三方机构进行检测，所需费用由提出请求的检察官支付。5.如果当时医生诊断病人的症状不是输血反应，那么液体、药物、安培数、输液器等。被当作医疗废物处理，而病人认为当时的症状是后来输血引起的，病人可以要求对相同生产批号的药品和输液器进行随机检查，这应得到医生和病人双方的同意，并送到具有

8、合法检测资格的第三方机构进行检测，所有所需费用应由检察官支付。检验结果由医学部门作为证据材料保存。6、医院感染管理部和药剂科接到报告后及时等待科室指导处理。7.如有必要，从患者身上采集血样，检查血药浓度、肝肾功能和病因。8.医生应及时记录相关的医疗文件。疑似输血反应的处理过程1.当输血啪3.对血液质量有疑问的，科室应通知血站，血站应通知供血单位派人到现场。医生、病人和供血单位应当到场。护士用干净结实的塑料袋将血袋与输液管密封在一起，并在钳形装置上注明患者姓名、住院号、日期和时间，以及医患供血单位三名经办人的姓名，由血库保存在冰箱内，以备检查。4.如需检验，应经医生、患者和供血单位同意，并送具有

9、法定检验资质的第三方机构进行检验。5.科室应在24小时内填写输血反应报告表，并上报医院感染管理部和血库。6、医院感染管理和血库接到报告后及时到科室协助处理。7.如有必要，采集患者的血液样本，检查凝血功能、肝肾功能和病因。8.医生应及时记录相关的医疗文件。病人转专业转院的工作流程科室内不具备诊疗条件的疑难病例或患者管理医生向主任申请咨询经部门主任同意，协商后填写协商申请表专家咨询专家诊断和治疗有困难专家会诊同意转专业治疗该部门报告了联合国教科文组织全院的咨询情况管理医生开了医生的处方来转专业咨询讨论需要转移，部门详细记录讨论意见科室要写好转专业的记录，护理部要做好转专业的准备通知病人或家属患者或

10、家庭成员不同意转移(签名)患者或家庭成员同意转院(签名)病历摘要由医疗管理员书写，并由科室主任签字出院手续转到部门继续治疗患者或其家属要求在原科室继续治疗(签字)在原科室继续治疗患者或家庭成员要求出院(签名)转到另一家医院申请院外会诊的工作流程疑难病例或患者家属的特殊要求对于特殊患者，请根据医院领导的指示到医院外咨询科室填写院外会诊申请表，由科室主任签字患者或家庭成员同意签字医务部门同意签字医院领导同意签字联系医学和教育专家医院领导或医务部门主持会诊部门详细记录咨询意见该部门将咨询意见告知患者或其家庭成员根据咨询意见，本部门实施治疗医院新技术、新项目审批流程该部门讨论提议的新技术和项目开展新技

11、术和项目的可行性报告填写医院新技术和项目开发审批表相关职能部门(医学和护理部)监督部门落实阶段总结相关职能部门讨论并签署意见实验项目医院伦理委员会讨论报主管医院领导批准重大项目需要由医院领导按规定进行讨论医院领导小组集体讨论同意执行医疗工作请求报告流程发生下列情况，如突发公共卫生事件、多学科救援、医院感染流行、医疗行为失误、医疗纠纷、诊疗过程中遇到的疑难问题。该部门向主任和护士长报告科主任、护士长指挥处理向相关职能部门(医学教育、护理部、预防保健部、医院敏感部等)报告。(由相关职能部门指挥和处理报告主管医院领导指挥处理向上级主管部门报告将医疗投诉转移到医学教育门诊病人的投诉被转到门诊部护理投诉被转到护理部如果病人和家属接受这个解释，如果病人和家属不接受解释，投诉处理结束根据讨