CRRT治疗中的液体管理.ppt

1、治疗中的液体管理，曹，南京军区南京总医院肾脏病研究所，连续血液净化的概念，所有连续，缓慢清除和溶质治疗方法的总称。包括CVVH、CAVH、CVVHDF、HVHF等。持续血液净化治疗的优点，稳定的血液动力学，持续稳定地控制氮质血症，持续消除循环中的毒素和中等分子物质，根据需要进行营养和药物治疗，危重病血液净化治疗的目标，以及清除代谢物、改善氮质血症和酸中毒、降低容量负荷、改善组织水肿、消除内源性毒素和炎症介质、为营养支持创造条件的即时治疗目标，危重病血液净化治疗的目标， 随访治疗的目的，防止感染和多器官功能障碍综合征的进一步加重，维持稳定的血流动力学，维持内环境平衡，创造有利于肾功能恢复的条件，

2、在CRRT使用大量液体，如何准备和管理液体？ 危重病人血流动力学不稳定，容量超负荷，并发炎症反应，需要维持一定的肾脏灌注。如何保持CRRT的流体平衡？CRRT液体管理原则，通过超滤去除溶质以去除溶质，输入置换液以补充去除的液体，置换液的组成可调节，置换液和成品制剂可单独调节，成品置换液/透析液在线高密度纤维板机生产采用无菌输液袋制剂，碳酸氢盐置换液配方，溶液A:注射用水3000毫升5% GS 170毫升820毫升10l2 6.4ml毫升50%硫酸镁1.6毫升溶液b:5%碳酸氢钠3 250毫升，碳酸氢盐置换液组成加入b溶液(碱)后，CBP A溶液(4L)的最终浓度为na 112140 cl-11

3、7.2 110 C2 A 1.6 1.5mg 2 1.0 0.94糖11.1 10.5 HCO3-035，柠檬酸置换溶液的组成为(mmol/L)。 加入纯碱和柠檬酸后，柠檬酸溶液a (4L)的最终浓度为Na105140 Cl-105105 Ca2 0 0 Mg2 0 0 0糖11.2 11.2，调整置换液的钾浓度。在原配方(AB)液中加入钾浓度(mmol/l)10% KCl(ml)0 061.89 8 2.53 10 3.14 12 3.79 14 4.42 16 5.05，调整置换液的钠浓度。将钠浓度(mmol/L)10%氯化钠(ml)100 147.6 150 149.6 200 151.

4、6 0200 137.1 0400 131.2 0700 123.3 01000 116.2加入到原配方(AB C)液体中，注意液体配置中的问题，严格校对医嘱，严格鉴别无菌操作中的各种液体，规范液体配制清单，床名：柠檬酸配制好替换溶液后，应妥善保存。更换溶液时，应将针头插入溶液制备端，以防止堵塞和泄漏。更换液体时，不要污染替换液体。一旦针头被意外污染，必须立即更换！液体管理策略，为患者设定溶质清除目标和液体平衡目标，设定置换体积以实现溶质清除目标，设定超滤速率以实现液体平衡目标，根据患者血流动力学和体积状态的变化及时调整治疗参数和液体平衡目标，液体管理分为三个层次，第一层次：最基本的液体管理层

5、次。预计液体平衡过量，并计算超滤率。二级：更高水平的液体管理。从而每小时完成一次液体平衡，实现24小时液体平衡。三级：理想的液体管理水平。扩展二级水平的概念，调整每小时的净液体平衡，并达到所需的血液动力学指标，如CVP、PAWP、MAP。三级模式的优缺点，一级两级三级的优点，简单性，液体平衡，容积变化的调整，CBP支持，缺点，护理工作量，液体平衡的错误机会，血液动力学不稳定，液体过载，CRRT在液体管理中的作用， 规则1预测的溶质清除率决定超滤量溶质清除率=超滤量规则2设定超滤率以实现液体平衡目标液体清除率(过量输出)=超滤量-输入液体量规则3置换液体组成规则的个性化调整规则4患者的液体平衡取

6、决于每单位时间所有液体的输入和输出之间的差异。CRRT在液体管理中的作用、容量平衡溶质清除电解质、酸碱平衡体温控制营养平衡、CRRT的液体管理措施、准确评估患者容量状态、准确设定液体平衡目标、准确设定透析液、置换液和超滤速度、及时纠正偏差、准确实时记录和计算、关注患者和机器的“投诉”、准确评估容量状态、口服、静脉输入、尿液输出、引流液量、非显性失水等。监控并准确设定液体平衡目标。CRRT液体平衡设备的液体平衡是根据单位时间的超滤量和置换液量计算的。患者的液体平衡取决于所有患者单位时间的摄入和输出量的差异，包括过量，过量=过量-冲洗量-钙溶液/苏-燕，实际输出过量/净输出过量=输出超过其他输出-

7、其他输入，准确调整液体输入速度，正确设定各种液体速度，实时调整和纠正输液泵的错误，动态监测血气和生化，按姓名、床号、性别和住院号进行诊断，动态监测患者的电解质、酸碱情况，及时调整配方，开始时经常监测由于情况稳定，需要每天测量两次。液体管理的并发症、低容量或过量电解质负荷引起的低温或寒战、酸碱失衡细菌感染、注意病人和机器的“主诉”，病人的主诉：胸闷、心悸、腹胀和其他机器报警：平衡报警、压力报警等。护理监控制度化、液体制剂参数的动态监控和调整以及速度设定机显示电解质、酸碱、血糖浓度和容量的平衡。血管通路的护理保持心肺旁路通畅，及时预测、判断和处理警报。CRRT是用来治疗挤压综合症的病例，一名36岁

8、的男性，被埋了23个小时。入院后，采取输血、抗感染和营养支持等措施，并立即开始CRRT治疗。柠檬酸用于体外抗凝，过滤器每24小时更换一次。CRRT手术进行了23天，包括连续治疗17天(最初11天和6天的重复患病)，总计370小时。日间治疗的总持续时间为68小时。经过17天的高容量血液滤过治疗(HVHF)，置换量为4000毫升/小时，疾病稳定后，置换量降至2000毫升/小时。CRRT被用来治疗挤压综合症，一名36岁的男性，他被埋了23个小时。治疗期间，血压稳定，心率为80，120次/分钟，最高体温为39.7，最大白细胞数为38，000/微升。经检查，确认左上臂肱二头肌坏死，并进行“左上肢清创术”

9、，在完全抗感染后体温逐渐下降。第11天，右上腹疼痛，伴有压痛和反弹痛。超声检查后，认为是胆汁淤积性胆囊炎，行胆囊穿刺引流和胆囊造瘘术。CRRT治疗的一名36岁男性挤压综合征患者被掩埋了23小时。第14天，尿量达到1800毫升/24小时，但出现呼吸窘迫。SpO为29.2%，PO2为44毫米汞柱，体温为38.7。胸片显示左肺密度增加，两肺散在斑片状阴影。诊断为急性呼吸窘迫综合征。超滤立即得到加强，BiPAP呼吸机辅助呼吸。CRRT超滤法将循环压从15cmH2O降低到68cmH2O。48小时后，th、评估容积状态、临床表现、皮肤弹性毛细血管充盈程度、静脉肿胀程度、血压、直立姿势、血压、器官肥大、肺水肿、尿量、尿渗透压、监测创伤性中心静脉压、肺动脉压、心输出量(PAC、PICCO)、预负荷系数、容积反应性(SPV、PPV)、无创性超声心动图、生物阻抗