规范护理查房

1、规范临床案例查房,杨晓翠,目 录,查房的基本概念,1,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,优秀案例,5,查房的指导思想,2,基本概念,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果； 检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节； 可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。 因此，它在护理工作中时一项既有实践指 导意义又有临床教学意义的护理活动。,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以护理问题为中心”的护理查房,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。 对护士来说，能激发学习多学科知识

2、的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。 能促进护理科研的开展。 对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,查房前准备,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），查房护士确定查房案例及病种。 查房要点的确定与收集：确定查房案例及病种后，护士要对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前准备,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，选出讨论议题。,查房前准备,物品准备,查房需用物品：如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电

3、筒或专科专用物品等。,查房前准备,查房人员组成,有护士长、护理组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。,查房前准备,查房人员站位,以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护理组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。,查房前准备,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房前准备,查房流程,1.病例选择：危重症、疑难病、复杂及大手术后、护理问题较多的病例 2.确定查房目的及教学目标 3.责任护士汇报病历：包括患者主诉、主要临床表现、阳

4、性检验、检查结果,目前的主要治疗与护理。,查房流程,4.护理查体收集资料：测量生命体征，进行必要的护理查体、与患者及家属沟通，了解睡眠、饮食、活动、心理以及评估采取护理措施、健康教育后病人恢复及掌握的情况等。,查房流程,5.根据病历资料及护理查体结果做出护理诊断（护理问题） （1）护理诊断的陈述方式：即“护理诊断名称+原因”。例如：疼痛与疾病炎症及手术切口有关。 （2）护理诊断的数量：根据病人的情况，应作出3-5项护理诊断，甚至更多。,查房流程,（3）护理诊断的类型: 现存的护理诊断：患者所表现的主要症状及体征是现有的护理诊断的重要依据。如肠梗阻的病人：腹痛、腹胀与肠内容物不能顺利通过肠道有关

5、。,查房流程,潜在的护理诊断：指某个个体或群体在某种环境中具有比其他人群更易发生的临床诊断。如有皮肤完整性受损的危险与骨盆骨折引起躯体移动障碍有关。,查房流程,（4）护理诊断的排序 确定病人有多个护理诊断后，应按处理的 先后进行排序，排序的层次可分为优先诊断 和重要诊断 优先诊断：指如果不优先处理就会对病人 的功能状态有负面影响的诊断。 重要诊断：指稍后处理不至于造成威胁的 护理诊断。,查房流程,6.制定适合病人实际的护理措施：每个 护理诊断后制定3-5项护理措施。护理 措施要以护理活动为主，不要以医疗行 为代替护理措施 7.相关知识的讨论 8.护理新进展 9.护士长小结,存在的问题及对策,（

6、一）存在的问题： 1.病历选择不恰当： （1）患者已出院，对患者的病历资料进行查房 （2）二级或三级护理病人，处于恢复 期，无特殊阳性体征,存在的问题及对策,2.查房记录与实际查房活动不相符:后查房先记录。 3.病历资料介绍不全：首先缺少阳性检查、检验结果。其次主要的治疗介绍不详细，特别是对一些特殊治疗不作介绍,存在的问题及对策,4.护理查体不记录查体结果： （1）只记录干什么，无查体结果记录 （2）查体结果记录均正常 5.护理诊断无阳性资料支持 6.护理措施缺少针对性及可操作性，以疾病护理代替护理措施 7.缺少护理新进展,存在的问题及对策,（二）对策 1.突出护理主题 不要将护理过程混同医疗

7、过程，除了简要介绍病人的现病史、发病机制、临床表现、治疗原则及治疗后病人体征和症状变化外，重点应通过观察病人体征及护理需求讨论护理需要解决的问题、护理计划的制订、护理措施的实施等内容。,存在的问题及对策,2.准确、恰当的运用护理程序 首先应该以病人为中心，从生理、心理、社会、精神方面综合评估病人的健康状况，做出准确的护理诊断，制定具体的、个性化的护理计划及方案，恰当运用护理程序的方法并结合护理评价内容，进行查房，这样可以达到事半功倍的效果。,存在的问题及对策,3.提高护理查房者的理论及业务素质 在查房中要面对病人、家属，护士要有较高的业务水平、较强的组织能力及语言表达能力，还要不断学习理论知识

8、，了解学科新动态和新观点，并将其运用于临床护理实践中，提高护理查房质量。,优秀病例,一、查房目的： 掌握直肠癌术后饮食指导 二、教学目标： 1、直肠癌术后护理 2、掌握直肠癌的饮食指导 三、查房内容：,优秀病例,（一）、病例介绍： 患者、姚先生、男、51岁，缘于6月余前无明显诱因出现便血，鲜血，量少，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无里急后重感，无发热、寒战，无肢体乏力，无胸闷、气短等症状。曾自行口服药物，无好转，近一个月来，大便次数增多，稀便，每日4-5次，鲜血，于3月26日晚大便时出血量较大，大约300ml，患者感觉头晕，急诊检查于3月27日3:40以“便血原因待查”收入科。,优

9、秀病例,患者入院时查体为：体温：36.4摄氏度，脉搏：20次/分，呼吸：19次/分，血压： 87/59mmHg.值班医生给予指诊为3点至10点位 距齿状线4cm处可触及质硬肿物，呈菜花样， 活动差，无触痛，退指套有血迹。遂后给予 抗炎补液治疗，电脑血糖监测，检验结果： 血红蛋白89g/I,于4月7日在全麻行经腹会阴 直肠癌根治术。,优秀病例,（二）床旁查体： T36.6 C，P78次/分 R19/ BP145/98mmHg 神志清楚，精神好，沟通能力强。双肺呼吸 音清晰，无干湿性哕音。切口敷料清洁，固 定好，未闻及肠鸣音，保留尿管通畅，引流 出淡黄色尿液，骶前引流管外接无菌引流袋 于床旁，引出

10、淡血性液体。患者诉夜间睡眠 较差，入睡困难，无力，下床活动、牵拉导 管感觉切口疼痛。,优秀病例,（三）护理诊断与措施 1.疼痛与手术创伤及引流管有关 护理措施： （1）患者可采取半卧位，减少腹部切口张力，缓解疼痛。 （2）床边示范有效深呼吸，咳嗽，打喷嚏时用双手按住切口两侧腹壁防止疼痛并给予患者腹部加压包扎（打腹带）。 （3）耐心向患者说明术后疼痛原因，消除不必要的紧张，必要时遵医嘱使用药物止痛药。 （4）向患者交代身体导管的必要性，注意翻身时引流管的固定，防止牵拉以减轻疼痛。,优秀病例,2.失眠与环境改变、手术创伤有关 护理措施： （1）给予患者安静的休息环境 （2）理解和关心病人，夜间护理

11、操作 集中进行，减少不必要的打扰 （3）如切口疼痛时给予止痛药，以利于睡眠。,优秀病例,3.营养失调-低于机体需要量与贫血、肿瘤 消耗有关 护理措施： （1）根据病人口味调节饮食，增加食物的色 、香、味，力争多样化，以促进食欲。 （2）为病人提供良好的进食环境。保持室内空气 新鲜，减少噪音，采取舒适体位。 （3）鼓励病人早期下床活动，增加食欲。,优秀病例,4.排便形态紊乱-与人工肛门有关 护理措施： （1）加强造瘘口护理，防止造口狭窄、肠粘膜溃 疡等并发症。术后2-3天，肠蠕动恢复后打开造瘘 口，并扩肛，每日1次，每次2-3分钟，1周后隔日1 次，连续1-2月，至排便正常。以后每周1次，持续

12、半年以上，防止造瘘口狭窄。清理粪便时注意用软 卫生纸轻轻擦试，不可用力擦，防止肠粘膜血管破 裂出血，溃疡形成。,优秀病例,（2）教会病人正确应用造口袋。内压，每日2次，定时练习，以促进大脑皮质尽快建立定时排便反射 （3）教会病人练习腹肌舒缩，增加腹内压，每日2次，定时练习，以促进大脑皮质尽快建立定时排便反射。持续半年以上，防止造瘘口狭窄。,优秀病例,5.活动无耐力-与贫血、手术创伤有关 护理措施： （1）协助患者完成基本生活需要 （2）留有陪护人员，随时了解患者需要 6、有跌倒、坠床的危险-与活动无耐力有关 护理措施： （1）将呼叫器等一些物品放在患者易取之处 （2)指导患者及其家属正确采取防

13、护措施，避免意外发生,优秀病例,7.潜在并发症：造瘘口出血、坏死、狭窄、回缩 与患者知 识缺乏及造口护理不当有关。 护理措施： （1）出血：术后早期密切观察造口情况，出血常发生在术后72小时，用棉球或纱布稍加压迫即可止血，找出出血点及时结扎。 （2）坏死：常发生在术后24-48小时，应用透明造口袋方便观察，选择底盘合适，防止压迫引起缺血性坏死。 （3）狭窄：留意是否有便秘，及时扩肛，定时定期，用小指戴上指套涂润滑剂轻轻进入造口，停留3-5分钟，但要小心不可损伤造口。 （4）回缩：减轻体重，防止便秘，防止重体力活动，用力咳嗽及用力下蹲。,优秀病例,（四）相关知识讨论： 健康指导 1、日常生活指导

14、（沐浴、服装、运动、旅游及社交） 2.沐浴：沐浴前用防水胶布贴在底盘上，防止底盘受潮失去粘性，或直接揭去底盘沐浴。 3.服装：以宽松舒适不压迫造口为宜。 4.工作、运动及娱乐：一般造口术后半年可从事工作，鼓励日常工作，避免重体力劳动，避免经常提重物，可以游泳，散步和慢跑，劳逸结合。积极参加造口联谊会，外出时带好足够的造口用品，造口术后3个月可正常夫妻生活。,优秀病例：,饮食指导 1. 术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循 序渐进。 2. 术后禁食34天，等肠蠕动恢复，人工肛门排气即有气泡从造口溢出后，可进流质饮食，选择的食物应易消化富有营养，如菜汤、藕粉、米汤等。最好是少食多餐，每23小时进食一次，每日67餐。 3. 一周后可进半流质饮食，选择含有许多的蛋白质、低纤维素的食物，如面条、馄饨、稀饭等，也应少量多餐，每日56餐。 4.两周后可进食易消化的少渣普食，禁食粗粮及纤维多的蔬菜，如芹菜等，以减轻肠道负担。 5.患者出院后宜进食易消化营养丰富的均衡饮食，生活饮食规律，平时注意饮