高血压合理用药指南

1、高血压合理用药指南 (2015)的要点之一1高血压患病率及治疗现状1.1高血压的患病率1.2原发性高血压药物治疗现状中国高血压控制现状极其严峻。2002年调查结果显示，我国高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，仍处于较低水平。我国社区医疗机构高血压控制率仅为25%，较低的控制率还与基层医生的用药习惯和药物选择有关。建议国家和行业组织进一步组织和规划对基层医生的培训，使基层医生能够及时了解和掌握现行指南，提高一线医务人员高血压防治的技能。1.3高血压患者医院药物治疗现状在中国，32004例高血压患者纳入了TRIP研究，结果显示所有高血压患者的依从率仅为26.8%，冠心病

2、、糖尿病、肾病和脑卒中的控制率分别为27.7%、30.0%、25.4%和21.3%。整体血压控制率低于30%。调查发现，在这些高血压患者中，11.7%未接受治疗，69.3%使用单一疗法，30.7%使用联合疗法。其中，CCB和ARB是单药治疗中使用最多的药物，但单药治疗中剂量很少增加，达不到标准，联合治疗的比例低于40%，限制了血压达标率。高血压确实是一种与多种因素并存的疾病。血压控制不佳和控制率低在一定程度上与临床用药有关。因此，合理、规范地使用抗高血压药物是高血压管理的重要环节1高血压药物的分类2.1利尿肾小管是利尿作用的重要组成部分，根据药物作用部位的不同可分为以下四类：(1)碳酸酐酶抑制

3、剂：这种利尿剂作用微弱，很少用作利尿剂。噻嗪类利尿剂：主要抑制远曲小管钠氯共转运载体，影响尿液稀释过程，产生中度利尿作用。根据分子结构，可分为噻嗪类利尿剂(如吲达帕胺和氯噻酮)和噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪和苯氟噻嗪)(3)袢利尿剂：选择性阻断袢升支的钠-钾-2Cl-共转运载体，抑制肾脏浓缩尿液，产生强利尿作用。(4)保钾利尿剂：螺内酯通过拮抗醛固酮间接抑制远曲小管和集合管远端钠通道的钾钠交换，排泄钠并保护钾，导致低效利尿；安非他明可以直接抑制这一段的钠通道，并诱导利尿。阿米洛利可以抑制这一段的氢钠交换，排除钠。2.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂主要包括ACEI、ARB和肾素抑制

4、剂。ACEI降低循环中血管紧张素的水平并消除其直接血管收缩；此外，其抗高血压作用可能与抑制缓激肽降解和促进血管紧张素1-7的产生有关。血管紧张素转换酶阻断血管紧张素和血管紧张素受体的结合，并发挥降压作用。肾素抑制剂能抑制血管紧张素原分解产生血管紧张素。与ACEI和ARB相比，肾素抑制剂在降压效果上没有优势，应用受到限制。直接肾素抑制剂通过抑制肾素活性在降低血压中发挥作用，但它们尚未在中国上市。2.3钙通道阻滞剂根据其化学结构和药理作用可分为两类：二氢吡啶类CCB:主要作用于血管平滑肌上的l型钙通道，起到舒张血管和降低血压的作用；非二氢吡啶类化合物：对窦房结和房室结的钙通道有选择性，其血管舒张强

5、度弱于二氢吡啶类化合物，但二氢吡啶类化合物不具有负性变时和交感神经活性降低作用。2.4肾上腺素能受体阻滞剂2.4.1 受体阻滞剂可选择性地与受体结合，产生多种降压作用，如降低心输出量、减少肾素释放和中枢交感神经冲动。根据对1受体的相对选择性，受体阻滞剂可分为：非选择性受体阻滞剂；选择性1受体阻滞剂；作用于和1受体的非选择性阻断剂。它也可以分为脂溶性或水溶性，以及有或没有内在的拟交感神经活性。2.4.2 1受体阻滞剂可通过扩张血管降低血压。2.5交感神经抑制剂2.5.1以可乐定和甲基多巴为代表的中枢性抗高血压药物激活中枢髓质中的2受体，抑制中枢神经系统中交感神经冲动的释放，从而降低血压；直立性低

6、血压可能是由于压力感受器活动减少而发生的。2.5.2利血平是交感神经末梢的抑制剂，可阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动的传递，降低外周血管的阻力，并消耗脑中的儿茶酚胺。2.6直接血管扩张剂的代表性药物是肼屈嗪，其直接扩张小动脉、降低外周血管阻力、增加心输出量和肾血流量，但具有反射性交感神经激活作用，因此由于出现了新的血管扩张剂而很少使用。2用药原则和规范3.1利尿剂用于抗高血压治疗已有半个多世纪。许多临床研究证实，这些药物具有良好的抗高血压作用，且价格低廉，能显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。噻嗪类利尿剂在临床上应用广泛。以此为基础的固定复方制剂有助于提高降压疗效，减少不

7、良反应，提高依从性，因此越来越受到重视。3.1.1分类本指南仅描述袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。3.1.1.1环利尿剂的临床常用药物包括呋塞米、布美他尼和托拉塞米。根据化学结构的不同，3.1.1.2的噻嗪类利尿剂可分为噻嗪类利尿剂和类噻嗪类利尿剂，后者持续时间较长。噻嗪类利尿剂包括氢氯噻嗪和苯氟噻嗪。噻嗪类利尿剂的化学结构不同于噻嗪类利尿剂，包括氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗。噻嗪类利尿剂具有扩张血管的作用，是降低血压的主要功能。3.1.1.3有两种保钾利尿剂。一种抑制远曲小管和集合管中钠氢共转运体，抑制钠重吸收，减少钾分泌，其作用与醛固酮无关。代表性药物包括曲安奈德和阿米洛利。另一种是醛固

8、酮受体拮抗剂，它能与醛固酮受体结合，竞争性地拮抗醛固酮的钾排泄和钠保存。代表性药物包括螺内酯和依普利酮。这两种药物具有弱利尿作用，属于弱利尿剂。3.1.2用药原则利尿剂主要适用于3.1.2.1人群，适用于大多数无禁忌症的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适用于老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。(1)老年高血压：由于老年高血压患者对盐更敏感，并且经常表现出低肾素活性，因此利尿剂更适合老年人。(2)难治性高血压：美国心脏协会(AHA)2008年发表的难治性高血压的诊断、评估和治疗声明指出，难治性高血压的原因之一是没有使用利尿剂或利尿剂用量不足。增加利尿剂的用量是控制顽固

9、性高血压的主要手段。难治性高血压患者液体容量负荷重，利尿剂，尤其是长效利尿剂，对血压控制非常重要。(3)心力衰竭合并高血压：对于高血压合并心力衰竭患者，尤其是轻度液体潴留患者，各国指南均推荐噻嗪类利尿剂为首选治疗药物。如果噻嗪类利尿剂单独使用不能控制液体潴留，则使用袢利尿剂替代或补充。(4)高盐摄入人群中的高血压：盐摄入量 12g/d的高血压人群可优先使用t(5)其他适用人群：应用利尿剂对低肾素高血压患者、黑人高血压患者和肥胖人群也有较好的降压效果。3.1.2.2临床用药注意事项：噻嗪类利尿剂在痛风患者中禁用，醛固酮受体拮抗剂在高钾血症和肾衰竭患者中禁用。另外，长期单独使用利尿剂时，应注意电解

10、质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、直立性低血压等不良反应的可能性。利尿剂很少单独使用，经常作为基础药物联合使用。研究表明，小剂量利尿剂与其他抗高血压药物(如ACEI、阿博或CCB)联合使用，降压效果更明显，不良反应更少，临床获益更多。如果两种药物同时使用时血压仍达不到标准，有必要改用另外两种药物或同时使用。此时，建议使用有效剂量的ACEI或ARB、CCB和利尿剂。对于严重肾功能不全的患者，尤其是终末期肾病患者，噻嗪类利尿剂的降压效果较差，因此此时可使用呋塞米等环型利尿剂。3.1.3单药应用和联合治疗方案对于适合利尿剂治疗的高血压患者，一般采用小、中剂量(如氢氯噻嗪12.5 25 mg或吲达帕胺1

11、.25或1.5mg)作为初始治疗。如果用小、中剂量噻嗪类利尿剂治疗后血压达不到标准，建议不要继续增加剂量，应在此基础上加用ACEI/ARB或CCB。由于少数患者在服用噻嗪类利尿剂时可能会出现低钾血症，因此有必要监测血钾水平的变化，并可在开始用药后2 4周检测血电解质。如果患者未出现低钾血症，可在此后每年复查一次或两次。联合应用利尿剂和ACEI/ARB可降低低钾血症的发生率。痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌症。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌症，但不建议将利尿剂作为首选药物，在用其他药物治疗后血压不达标时，可作为二线或三线治疗药物。3.2钙通道阻滞剂已在临床上作为抗高血

12、压药物使用多年。其优异的降压效果、广泛的联合降压潜力和优越的心脑血管保护作用，使其在当今的降压治疗和降低心脑血管疾病的发病率和死亡率方面发挥着重要作用。3.2.1分类3.2.1.1根据其与血管和心脏的亲和力将CCB分为二氢吡啶和非二氢吡啶。根据钙通道亚型的亲和力分类，3.2.1.2可分为左旋、左旋或左旋(双通道)和左旋(三通道)。(1) l型CCB:二氢吡啶、苯胺和苯并噻嗪类CCB能抑制l型钙通道的开放，扩张外周血管，降低动脉血压。(2)T型钙通道阻滞剂：T型钙通道阻滞剂可扩张小动脉，同时降低肾小球内压力，与RAAS抑制剂相似。(3) n型建行：(4)多通道阻滞剂：能阻断L型钙通道和T型钙通道

13、的马尼地平和能阻断L型钙通道和N型钙通道的尼西地平平均为二通道型钙通道阻滞剂，能阻断L型钙通道、T型钙通道和N型钙通道的贝尼地平为三通道型钙通道阻滞剂。根据药代动力学和药效学的特点，3.2.1.3将每一种药物亚型分为第一代、第二代和第三代。3.2.2用药原则3.2.2.1表明，CCB具有降压作用，且呈剂量依赖性，适用于轻、中、重度高血压。其中，二氢吡啶类化合物的优选群体包括：(1)容积性高血压：如老年高血压、单纯收缩期高血压和肾素活性低或交感活性低的高血压患者，这些药理特征更符合我国老年高血压患者的病理生理特点。CCB的抗高血压作用不受高盐饮食的影响，特别适合习惯于高盐摄入和高盐的高血压患者非

14、二氢吡啶类化合物的药理特性包括舒张血管平滑肌、扩张血管、负肌力和负变时效应，因此，这些药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速和颈动脉粥样硬化的患者。3.2.2.2禁忌症：二氢吡啶类降压药CCB可作为一线降压药用于各年龄段、各型高血压患者，疗效个体差异小，仅有相对禁忌症，无绝对禁忌症。(1)二氢吡啶类化合物对高血压合并快速性心律失常患者相对禁用。(2)二至三度房室传导阻滞患者禁用维拉帕米和地尔硫卓，心力衰竭患者相对禁用维拉帕米和地尔硫卓，这是因为非二氢吡啶类化合物的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能和房室传导的负性肌力和负性传导效应。3.2.2.3临床用药注意事项(1)由于CCB扩

15、张血管降低血压，会激活反射性感觉，加快心率，使血流动力学波动，抵抗其降压作用。因此，应尽可能使用长效制剂，该制剂稳定、持久、降压效果好、不良反应少、耐受性好、患者依从性高。(2)硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等CCB均有明显的负性肌力作用，对左心室收缩功能障碍的高血压患者应避免使用。(3)非二氢吡啶类化合物具有明显的负传导效应。对于患有房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者，应慎用维拉帕米和地尔硫卓。同时，非二氢吡啶类CCB与-受体阻滞剂合用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。3.2.3单一用药和联合治疗方案的推荐3.2.3.1CCB适用于几乎所有类型的高血压患者，降压效果明显，控制

16、血压的依从率高。3.2.3.2的CCB药物对代谢无不良影响，更适合糖尿病和代谢综合征患者。在3.2.3.3，国内主要推荐临床应用的基于CCB的优化联合治疗方案包括：二氢吡啶CCB联合ARB；二氢吡啶类化合物结合ACEI；二氢吡啶CCB联合噻嗪类利尿剂；二氢吡啶CCB联合受体阻滞剂(经HOT研究和INSIGHT研究证实)。3.2.3.4基于长效二氢吡啶类化合物的联合降压治疗不良反应少，疗效好。CCB联合RAAS抑制剂，前者直接扩张动脉，后者通过阻断RAAS扩张动静脉，CCB引起的踝部水肿可通过ACEI或ARB消除。3.3与ACEI相比，血管紧张素受体阻滞剂ARB具有许多相似的降压和心血管保护作用

17、，但作用于血管紧张素受体水平，更充分、更直接地阻断RAAS，避免血管紧张素逃逸现象，降压效果更好，且无ACEI干咳、血管紧张素水肿等不良反应，治疗依从性更高。ARB已成为一线抗高血压药物，并在临床上得到广泛应用。3.3.1分类3.3.1.1二苯基四咪唑，如氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等。非二苯基四咪唑，如3.3.1.2的厄贝沙坦。3.3.1.3非杂环化合物，如缬沙坦等。3.3.2用药原则3.3.2.1认为ARB的降压疗效呈剂量依赖性，但不良反应不随剂量的增加而增加，适用于轻、中、重度高血压患者。除了降低血压，ARB还具有心血管和肾脏保护以及改善葡萄糖代谢的功能。优选的人群包括高血压合并左心室肥大、心功能不全、心房颤动、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征和ACEI不耐受患者。3.3.2.2禁忌症(1)ARB可致畸，不应用于妊娠高血压综合征患者