机械通气的日常管理和护理.ppt

1、1、机械通气的日常管理和护理福建省妇幼保健院姜友兰、2、机械通气作为呼吸衰竭儿童的重要治疗手段，挽救了无数危重儿童的生命，但在使用过程中会出现一些并发症。例如漏风、肺出血、呼吸机相关肺炎(VAP)、慢性肺病等。为了提高治愈率，减少机械通气并发症，积极进行机械通气的日常管理和监控，对于取得满意的疗效至关重要。3、由于机械通气，病情严重，变化快，需要医务人员高度的责任感、敏感的反应和应急能力，密切观察对疾病变化和治疗的反应。机器通气时密切监视儿童生命体征，及时有效地处理紧急情况，并做详细记录。4，1，观察病情变化，在机器通气过程中，要密切观察儿童的精神、精神状态、脸色、肤色、自主呼吸、胸腔运动。检

2、查双肺呼吸音、肺罗音、心脏杂音和节奏、肝脾大小、腹部膨胀、水肿等。5，呼吸，心率，血压，经皮血氧饱和度监测等同时进行心电图监测，每2小时记录监测结果。6，1。呼吸：呼吸是机械通气儿童的重点观察内容之一，除了应用心电图监测来监测呼吸频率外，每0.51小时呼吸频率、节奏、宽度、类型、胸腔起伏运动，双侧呼吸运动的对称性，辅助呼吸肌参与呼吸运动，还应注意肺部听诊，观察双侧呼吸音是否发生变化，痰是否响。一侧胸腔的起伏减弱、呼吸音减弱或消失，可能与支气管插管太深、太浅、气管不固定、儿童烦躁或翻过来，导致支气管滑入一侧主支气管、脱管、并发气胸等有关。8，可以对儿童临床表现、呼吸机通气效果进行准确评价。在通风

3、良好的情况下，儿童安静，面色红润，四肢温暖。自主呼吸不加快，辅助呼吸肌没有剧烈收缩。胸腔起伏适中，左右对称，听诊双肺呼吸音适中。发质消失，动脉血氧分压维持在正常水平。9，2。心率、低氧血症、机械通气开始30分钟内，儿童心率可能稍快，血压稍低，随着高血压和二氧化碳储存的校准，心率和血压逐渐恢复到正常范围。10，血压明显或心率持续下降，应注意儿童周围循环和尿量情况，及时采取有效措施。另外，还关注代谢酸中毒、血液容量不足、通气不足、通气过量等影响心率和血压的因素。11，3。神经系统表现，神经系统表现有助于判断机械通气对氧气不足和二氧化碳储存的纠正效果，应观察小儿机械通气后的意识状态，前、瞳孔状态，瞳

4、孔大小，光反射钝感与否，四肢肌肉张力，痉挛，震颤或激动现象。12，12孩子继续烦躁不安，或者呼吸急促，13，4。皮肤、粘膜及周围循环状态，儿童的皮肤颜色、弹力、温度、皮肤发红、苍白，头发(头发要遮住全身性或四肢末梢性)，皮肤是否有斑纹、黄炎、出血点、褥疮，14，还有儿童的皮肤温度皮肤发红，出汗多，浅静脉充盈，表明二氧化碳储存没有改善。皮肤，嘴和嘴唇严重的话，说明氧气不足没有改善。15，皮肤苍白，花纹，肢端湿冷，延长毛细管充电时间可能有低血压，休克。皮下气肿，颈静脉充盈或发怒时，要注意是否发生气胸。皮肤上有出血点、淤血的时候，要注意是否有DIC的发生。呼吸道伴随有血性分泌物及肺习性的纳音，如果呼

5、吸困难恶化，可能会发生肺出血，应尽早采取有效的治疗措施。16，5。体温、新生儿及幼儿机械通气儿童总是放在温暖的箱子里或开放式急救台上，因此要加强对儿童体温的监测和箱子温度、开放式急救带温度的监测和调节。17，根据病情确定体温监测次数和部位，通常每2小时测量体温，将温暖的箱子或开放救援队的温度调节到儿童的中性温度，将腋窝温度保持在36.537.0C，或将肛门温度保持在37.0C。18，6。出入液体量，观察尿液量变化，对心力衰竭，水肿儿童尤为重要。尿液量是反映液体平衡和心脏、肾脏功能的重要指标，因此要准确记录24小时出入量，以便及时调整输入液体计划。19、机械通气治疗后，儿童低氧血症及高碳酸血症得

6、到纠正，心脏、肾脏功能逐渐改善，尿液量逐渐增加，水肿逐渐消退。如果小便量减少或没有尿，就要注意液体量不足、低血压、肾功能障碍等。尿量太大，要注意电解质紊乱。20，7。仔细观察呼吸机分泌物、呼吸机分泌物的量、颜色、气味、粘度等，判断肺部感染、出血等。黄绿色痰出现时，出现细菌感染。痰液有恶臭，提示感染盐酸杆菌。21，如果呼吸机分泌物是血性的，就要考虑肺出血。要清理呼吸机分泌物，保持呼吸系统畅通，一般机械通气72小时后留下分泌物标本，进行细菌培养。22，8。以腹部为例，儿童使用口罩在氧气或机械通气气管插管周围漏气，腹部容易膨胀，可以通过鼻腔或口腔排出胃管。插管固定不稳定，患儿缺氧，扭转身体，轻拍后背

7、，吸痰时气管脱臼，23，气管是否在正常位置，发现气管脱臼，或应及时处理。24，2。呼吸机工作状态监控，1 .呼吸机参数曹征及记录医疗人员应熟悉呼吸机参数调整，完成初始通气参数设定，并在患儿开始通气后动态监测，正确评估初始通气的效果，做好记录。25，每天要记录的参数：吸入峰值压力(PIP)、呼出结束压力、呼吸机平均压力、呼吸频率、吸入氧浓度、吸入/呼出时间百分比、湿气量、分钟通气量等。每次呼吸机参数曹征后，都要及时记录。26，2。要密切监测通气效果评价、机械通气过程中呼吸频率、湿气量、分流量、无效强和湿气量比率等变化，通过血气分析评价机械通气的效果。27、临床上用动脉血PH值、动脉血氧分压及二氧

8、化碳分压、动脉血氧饱和度、氧合指数、肺气腹-动脉血氧分压差、动脉血氧分压/肺泡氧分压比等指标评价通气效果，指导呼吸机通气模式的选择和参数调整。尽量以最低通气压力和最低氧气浓度将血气保持在正常范围。28，3。保持呼吸机管道开通。呼吸机环路管畸变、折叠、压缩、堵塞等会增加呼吸机阻力，影响通风，并可能发生呼吸机高压警报。29、呼吸机电路管道、水瓶介面等漏风情况下，低压警报或PIP突然下降，同样会影响通气，儿童呼吸困难突然加重，呼吸频率加快，人-机对抗，血氧饱和度下降。有时，呼吸机电路是影响积水或电路内、水瓶冷凝水过多的管道、呼吸机开通的常见原因，可能会出现机械通气时管道颤抖、假触发器或自动切换、人-

9、机对抗。30，所以要及时找出原因，看看呼吸机电路管道是否完好，接口是否紧密，并及时把水瓶里的积水倒出来，如果管道电路有损坏，要尽快做更换管道。，31，3。呼吸机管理，1 .保持人工气道的位置正确，每一半观察，插管测量距门齿的距离。2.安全气囊的压力必须保持在25cmH2O以下。也就是说，低于正常毛细管灌注压，每23小时安全气囊一次，510分钟/回，32次，防止安全气囊过度膨胀3。每次换班时，都要接手护士检查，检查气管插管的深度，安全气囊的压力，记录在特别号机记录表上。33，4.及时有效地吸痰，保持呼吸系统畅通，是机械通气起到治疗作用的重要条件。机械通气儿童因支气管插管的刺激或继发感染，呼吸机分

10、泌物多，儿童咳嗽反射弱，呼吸机纤毛运动功能差，排痰能力弱。34，要定期改变儿童的姿势，翻转身体，轻拍后背，吸痰(通常每24小时要定期吸一次痰)。但是定期吸痰会增加对小儿呼吸系统的刺激，减少机器通气时间。35，(1)目前临床主张及时吸痰，指床边痰哭、儿童咳嗽、气道压力加大，呼吸机气道高压报警、氧分压、氧饱和度突然下降。有上述情况之一的话，要立即吸痰。36，(2)痰吸入法a .开痰：儿童侧卧，分离呼吸机接头，向支气管注射生理盐水0.5-1.0毫升。敲呼吸机通气5-6次，等2-3分钟后吸痰，冲洗液均匀分布，戴无菌手套的人，将吸胆管迅速插入气管，深度比支气管插入高0.5厘米，37，或电阻发生后，从吸胆

11、管0.5-1厘米退出，拉负压，引导负压调节拖动时旋转离开痰管，动作轻快，吸引时间不能超过15秒，上下前后拖动。吸痰前后吸100%纯氧2分钟。在吸痰的过程中，密切观察儿童的脸色和全身状况。38，痰结束时通常听双肺呼吸音。目的与吸痰前相比，检查吸痰的效果，并检查插管是否排出。、连接呼吸机，设置儿童位置，固定呼吸机管道，插管深度和呼吸机参数记录。39，B .封闭吸入：应用专用封闭吸入装置，在痰吸入过程中，痰管、呼吸机、患者的人工气道位于封闭空间，使血氧饱和度和血流动力学保持比较稳定，牙齿吸入方法对ARDS机械通气患者更有利，减少感染机会。因为ARDS患者不能长。心率、心率、血氧饱和度、皮肤粘膜颜色(

12、如心率130次/分钟，心律失常发生，SPO20.9)停止吸痰，进行机械通气，短时间吸入100%氧气，病情稳定后要吸痰。41，5。加强呼吸系统温湿化，使用人工气道的小儿呼吸系统，失去加湿、加热作用，吸入的气体太干燥，支气管粘膜上皮纤毛运动功能下降，痰粘滞，咳嗽容易渡边杏，痰痂形成，气道阻力增加，肺脏、防御功能减少，容易引起肺部感染，42、充分的温湿化使分泌物变稀，改善支气管粘液纤毛排泄系统的功能，防止痰液附着在人工气道上，湿化加热器温度3135度，43，6。停药后气道管理(1)拔管前球囊，供给氧气，提高氧气分压，去除气道内分泌物，必要时清洗气道，儿童一般情况下切除插管。立即去除嘴，咽，鼻分泌物，

13、直到吸干为止。44、根据病情或医生的指示，有鼻导管、头罩、口罩等。(2)发馆后管理：发馆后努力管理祈祷，是撤退成功的保证。冲洗支气管：特别是严重感染，对呼吸机3天以上的儿童进行必要的清洗，根据儿童的情况、病情、气道分泌物的数量和性质，决定45、气道清洗次数。(气道清洗时要重新插管)。做好口腔护理，防止口腔溃疡和分泌物的再吸入。定时更换姿势密切观察疾病的变化。46，4。呼吸机相关肺炎预防(VAP)随着机器通气治疗时间的延长，机体免疫力下降等VAP发生的概率也增加。加强护理干预可以降低发生的概率。47，1。加强口腔管理23次，减少咽喉和城门以下分泌物渗漏。口腔咽喉的清洁管理可以减少分泌物沉积和微生

14、物寄生繁殖，因此应根据口腔pH情况选择不同的清洁液。在气囊放气或更换机构内套管之前，必须将套管及气囊周围的分泌物洗干净，以防止VAP发生。48，2。胃内容物的反流胃内容物反流增加了病原体吸入的机会，与肺炎的发生密切相关。为了减少胃食管反流和吸入的发生。患者45度卧床，预防了VAP的发生。49，3。吸痰与非收费式痰和非收费式之间要有一定的间隔，非收费式后向胃管注入20毫升温汤，每46小时用无菌水冲洗胃管一次，防止堵塞，减少误吸。50、鼻饲前后30分钟内避免支气管内外吸痰。因为病人在吸痰的时候反射咳嗽。腹压突然升高，胃内容物回流容易误吸。一旦发生吸入，应立即停止鼻饲，接受负压吸引器，采取侧位，清除

15、气道内的吸入物。51，4。严格执行无菌操作(正确的无菌吸入技术)，在每次操作前后彻底洗手，吸痰时戴一次性无菌手套，使用一次性无菌吸入管，一次吸一口痰管，先吸气，吸口鼻分泌物，减少交叉感染机会。52，5。及时的更换呼吸机管道系统使用的管道无污染，7日更换消毒1次，呼吸机线被血液、分泌物污染的情况下，随时要更换。在呼吸机治疗过程中，温湿器是引起感染的关键部件。因为储存在其中的水可以提高适合细菌生长和繁殖的温度和湿度。一旦被污染，细菌很容易在内部繁殖，所以湿化液和湿化罐每24小时要更换一次。53，5。应用肌肉松弛剂的护理，应用肌肉松弛剂后，患者的骨骼肌及反射活动完全丧失，身体的部分防御功能也减少，导

16、致潜在并发症，甚至危及生命。在护理过程中，要保持空气通畅的同时，确保患者有效地呼吸，患者完全不能自主呼吸，并且避免呼吸机隔离，因此要发送抢救信号，防止窒息死亡。54，翻转等作业的时候，要密切观察PaO2和心率，设定警报值进行操作。另外，还应定期预防胸部物理治疗、手动活动四肢、静脉栓塞。55，6。意外情况和处理，堵塞12厘米后，管腔变窄，阻力增加，湿气减少，儿童自主呼吸时，突出的呼吸呼吸困难，头发，56，此时PIP经常升高，血气分析可能会明显上升Pa(CO2)，降低Pa(O2)。如果怀疑堵塞的话，应该早点拔掉支气管导管，重新插上。57，2。插得太多是因为气管没有固定，吸痰，或转移孩子时气管内导管被转移。插管太深，顶部容易进入右气管，通气时右肺进入气体过多，导致肺气肿，甚至气胸。左肺不能进入机体，容易产生肺不张。58，在机械通气中，例如发现双肺呼吸音或胸部运动等(右侧比左侧强)，要高度怀疑插管太深，要立即调整导管深度，必要时根据胸部X摄影检查结果调整导管深度，然后用双肺呼吸音对称性等复苏正压通气器重新固定导管。(大卫亚设，美国电视电视剧)，59，3。拔管的原因就像把管子插得太深，也可能把管子插得太浅，导管底部太靠近城门也会引起拔管。拔管