病历ppt--江国斌.ppt

1、自我介绍,恩泽医疗中心集团包括台州医院、台州中心医院（三级甲等综合性医院），路桥医院（三乙）、其他医院和公司。 2002年毕业后进入浙江省恩泽医疗中心集团路桥医院从事肿瘤临床工作至今。 工作职称：主治医师 讲师 联系电话兴趣爱好：旅游，运动 人生格言：要想爬多高的山，就要走多远的路！ 萌蒂之缘：参加萌蒂杯学术大赛,恶心呕吐谁之过？ 病例分享一例报告。,恩泽医疗中心集团-路桥医院 肿瘤科 江国斌,患者基本情况,患者女性，78岁，体重48kg。 患者“发现颈前肿块1年，两侧肩部疼痛1月，加剧1天.”2012年5月21日入院 病理：颈部淋巴结转移性甲状腺乳头状癌 颈椎MRI

2、：甲状腺癌颈椎转移。 38年前有甲状腺手术史，2年前有脑梗塞病史。 诊断：甲状腺乳头状癌IV期 颈椎转移性肿瘤,治疗状况,1年前于他院诊治，存在手术禁忌，未行手术治疗。 1月前出现颈肩部疼痛，于当地医院及私人医院中医推拿针灸治疗。 我院骨科门诊予以氨芬曲马多口服，后行MRI检查提示甲状腺癌伴颈椎转移并伴疼痛加剧，转入我科。,入院评估,疼痛性质及部位：双侧肩部胀痛为主，伴有活动时的突发刺痛，但无上肢放射痛。-骨转移性疼痛、神经病理性疼痛为主的混合型疼痛。 疼痛评分：NRS评分9分 既往4-6分 服药后减轻，活动后疼痛加剧 既往服用止痛药物：氨芬曲马多0.2 tid 大便多日未解，处于便秘状态。,

3、其他评估,经济尚可，家庭成员支持 预期目标：不痛即可。 情绪：焦虑、紧张、求生欲望强烈,处方,盐酸羟考酮缓释片20mg po q12h 番泻叶5g 泡茶 qd-bid 开塞露塞肛 生理盐水100ml 唑来磷酸4mg 静滴q4w 其他：补液对症,再评估（1小时后）,NRS评分：5分-吗啡针5mg im NRS评分(半小时）：2 -5小时后吗啡针5mg im 晚上8:30 直接改30mg q12h po（凌晨再发一次爆发痛，予以吗啡针5mg im） 第二天8:30 改40mg q12h po。疼痛控制良好。 副作用：恶心呕吐明显。,其他治疗,卡马西平200mg qn 戴芬75mg q12h 醋酸甲

4、地孕酮片160mg bid po 奥美拉唑护胃 黛力新 早中午各1片口服 胃复安片10mg tid po,第一个问题,30mg or 40mg q12h？ 其他非阿片类止痛药物是在滴定前服用还是在滴定后服用？,接下来过程（一）：,羟考酮40mgq12h+卡马西平200mg qn+戴芬75mgq12h-疼痛控制良好。 恶心感明显胃复安片口服后缓解 出院后门诊随访。 6月中旬，因为医院出现奥施康定一过性缺货，等量改为吗啡60mgq12h，止痛效果良好。 7月初，因为恶心呕吐无法耐受，病人再次住院。,接下来治疗过程（二）,继续并对症支持治疗，并改胃复安片为针剂使用。-持续一段时间后再次耐受。 尝试使

5、用地塞米松、五羟色胺受体阻滞剂、中医中药等多种方法，均失败。 7.29将吗啡改为芬太尼贴剂，呕吐缓解。,恶心呕吐-谁之过,阿片类镇痛药的常见不良反应,恶心呕吐,发生率约30% 一般发生于初期，多在4-7天内缓解 应首先排除其他原因 便秘 脑转移 化疗、放疗 高钙血症,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况,放、化疗相关性,5-HT3 Antagonists 昂丹司琼、格拉司琼 托烷司琼、多拉司琼 NK-1 Antagonists 阿瑞吡坦(Aprepitant , Emend),胃肠动力下降,胃复安 10-20mg q6h,中枢转移(脑、脑膜),Dex

6、amethasone Palliative Radiation,胃肠外压性狭窄或梗阻,1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting,代谢异常(高钙血症),病因治疗、 补液等,便秘和肠梗阻,病 因,2. 恶心呕吐,阿片类药物：,预防原则(2)：止吐药的用法 治疗要点(2)：导致加重的其它因素 药物治疗,其它药物：,地高辛、 NSAIDS 抗抑郁药物、 苯妥英钠、卡马西平等,尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物,恶性肿瘤肠梗阻,非特异性呕吐,心理因素,药物治疗：DA-antagonists 给药途径： 合并焦虑：安定,2. 恶心呕吐,病 因,药物相关性,症状持续不缓解

7、,滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性(举例: 胃复安),联合 5-HT3, Anticholinergic Antihistamine Cannabinoid,Dexamethasone (anfeitamin),持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换,其它：针灸、镇静等,疗效满意,疗效不满意,继续药物治疗 随访、观察,专科会诊,？,2. 恶心呕吐,病人情况,头颅CT提示无明显颅内转移症状 便秘防治良好，后来因为无法饮食，而大便多日未解。 电解质维持在正常水平 。,根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6 饮食：生姜、藿香、代代花 中药：红参12g 半夏15g 生姜18g,预 防,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药所致恶心呕吐治疗体会,治 疗,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药所致恶心呕吐治疗体会,问题：（请求帮忙）,对于阿片类药物引起的恶心呕吐，有没有更好的判断标准和处理方案？使得更好的鉴别是肿瘤晚期所致的还是药物所致的？ 对于这个病人，呕吐原因？有没有其他高招？,讨论：,滴定过程是否符合规范化治疗要求？ 不能口服的患者换用其他给药途径后，重新