葡萄膜炎(研究生)王红

1、葡萄膜炎概论,首都医科大学 北京同仁医院眼科 王 红,尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患者的整个家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视力，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精神上的耗竭。,病因和发病机制,感染因素: 细菌、病毒、真菌、寄生虫 自身免疫因素：抗原 花生四烯酸代谢产物：手术、外伤 免疫遗传机制：HLA-B27、HLA-DR4、 HLA-DRW53

2、,葡萄膜炎的概念,狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症 广义概念：葡萄膜 视网膜 的炎症 视网膜血管 玻璃体,发生于虹膜和（或）睫状体的炎症 虹膜炎 虹膜睫状体炎 前睫状体炎,前葡萄膜炎,虹膜炎: 炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞 虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞 前睫状体炎:炎症限于前部睫状体 前玻璃体内细胞,前葡萄膜炎,中间葡萄膜炎,睫状体平坦部 概念: 玻璃体基底部 周边视网膜和脉络膜 炎症和增殖性病变,后葡萄膜炎,累及脉络膜、视网膜色素上皮、视网 膜、视网膜血管、玻璃体的炎性疾病 脉络膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎 脉

3、络膜视网膜炎、神经视网膜炎 视网膜血管炎、视网膜血管周围炎 视网膜色素上皮炎,全葡萄膜炎 指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜 特发性葡萄膜炎 不能确定病因，又不能将其归类 急性葡萄膜炎 炎症持续数天或数周，一般不超过3个月 慢性葡萄膜炎 炎症持续3个月以上,肉芽肿性葡萄膜炎 组织学上有肉芽肿改变，羊脂状KP、虹膜结节或肉芽肿、雪堤样改变、脉络膜肉芽肿 非肉芽肿性葡萄膜炎 急性发病、尘状KP、前房内大量炎症细胞、绒毛样Koeppe结节、视网膜或脉络膜的弥漫性炎症,葡萄膜炎的分类,1. 解剖位置 前、中间、后、全葡萄膜炎 2、病程 急性、慢性葡萄膜炎 3、临床和病理特点 肉芽肿性、非肉芽肿性

4、葡萄膜炎 4、病因 感染性、自身免疫性、风湿性疾病伴发、特发性、创伤、伪装综合征等,感染因素：结核、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、真菌、寄生虫 风湿性疾病伴发：强直性脊椎炎、Reiter综合征、牛 皮癣性关节炎、炎症性肠道疾病、Behcet病、 幼年型慢性关节炎、Wegener肉芽肿 自身免疫性：交感性眼炎、Vogt-小柳原田病、Fuchs 综合征、多灶性脉络膜炎,临床表现,症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊、下降 体征：睫状充血或混合充血 KP 房水闪辉或细胞 虹膜粘连、结节 瞳孔闭锁、膜闭 玻璃体雪球状混浊、雪堤样改变 视网膜炎、脉络膜炎、血管炎,临床表现,并发症：白内障、继

5、发青光眼、眼球萎缩 眼外表现：头发变白、白癜风、头痛、颈项强直、听力下降、耳鸣、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器官溃疡,花生四烯 酸产物,细胞免疫 体液免疫,病原体直接破坏或毒素反应,外伤、手术自身免疫 感染,自身免疫 外伤、手术 感染,感染,葡萄膜炎,非甾体消炎药,糖皮质激素及 其他免疫抑制剂,抗感染,手术,葡萄膜炎发生机理及药物治疗,免疫抑制剂分类,第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞 第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 选择作用于免疫活性细胞 第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节,第一代免疫抑制剂及疗法,糖皮质激素 抗代谢剂 烷化剂

6、：环磷酰胺、苯丁酸氮芥 嘌呤类似物：硫唑嘌呤 嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷 叶酸类似物：氨甲蝶呤 生物碱：秋水仙碱 抗生素：丝裂霉素C 氨基酸对抗剂：左旋天冬酰胺酶 X线全身照射,第二代免疫抑制剂及疗法,糖皮质激素 所有淋巴组织照射 胸腺切除 脾脏切除 胸腺插管引流 血浆交换 抗淋巴细胞血清,第三代免疫抑制剂及疗法,环孢素 FK506 麦考酚酸酯 -干扰素 雷帕霉素 布雷青霉素 抗CD4抗体,最常用的免疫抑制剂: 点眼 糖皮质激素: 眼周注射 全身应用,强的松龙醋酸盐悬液: 首选 磷酸盐溶液 地塞米松醋酸盐悬液: IOP 磷酸盐溶液 氟米松龙醋酸盐悬液:抗炎弱 副作用少 眼膏难以在前房达到有效浓度

7、,常用糖皮质激素点眼剂:,前葡萄膜炎的治疗,炎症程度 药物及给药频度 严重炎症 1%阿托品、2%后马托品眼膏 Bid 地塞米松、强的松龙悬液 15分钟-1小时点眼1次 双氯氛酸钠 q2h 中等度炎症 2%后马托品眼膏 qd 0.1%醋酸氟米松龙 4-6次/天 轻度炎症 2%后马托品眼膏 隔日或隔2-3日一次 0.1%醋酸氟米松龙 1-3次/天 轻微炎症 托吡酰胺 qd orqod 双氯氛酸钠 2-3次/天,眼周注射,结膜下注射 前Tenon囊下注射 后Tenon囊下注射 球后注射,眼周注射的适应症,* 示为相对适应症，一般很少应用,单侧后葡萄膜炎*、视神经炎*,球后注射,单侧中间、后、全葡萄膜

8、炎、伴囊样黄斑水肿的前葡萄膜炎,后Tenon囊下注射,顽固性前葡萄膜炎* 单侧中间葡萄膜炎*,前Tenon囊下注射,强力扩瞳以期消除新鲜的虹膜后粘连注射至粘连与不粘连交界处,结膜下注射,适 应 症,途 径,常用眼周注射制剂： 地塞米松磷酸钠：2-3mg/次，每天1次 甲泼尼龙琥珀酸钠：20-40mg/次，不宜重复 曲安奈德：20-40 mg/次，每2-3周1次,眼周注射的并发症,晶状体后囊下混浊 继发性青光眼 过敏反应 瘢痕形成 皮下脂肪萎缩 上睑下垂及眼外肌麻痹 单疱病毒感染和真菌感染加重 感染性葡萄膜炎加重,药 物 所 致,眼周注射的并发症,刺穿眼球 结膜下出血 球后出血 视神经损伤 药物

9、留下白斑 筋膜炎 眼外肌纤维化,注 射 所 致,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,1.单纯葡萄膜炎 双侧严重的中间葡萄膜炎 双侧严重的后葡萄膜炎 双侧严重的全葡萄膜炎 伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄膜炎,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,2.合并有全身疾病的葡萄膜炎 幼年型慢性关节炎 炎症性肠道疾病 类肉瘤病 Reiter综合征 复发性多软骨炎 Vogt-小柳原田综合征,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎 患者对制剂过敏 严重疼痛 持续的眼压升高 4.一些感染因素所致的葡萄膜炎* 结核 梅毒,糖皮质激素口服剂量和时间,疾病类型 根据 疾病的严重程度 患者

10、的耐受 常用最初剂量为：1-1.2mg/kg.d 维持剂量一般为15-20mg/d 常与其他药物合用,糖皮质激素全身应用的副作用,水电解质紊乱 胃肠道副作用 骨髓和肌肉改变内分泌紊乱 代谢障碍眼局部副作用 中枢神经系统副作用 心血管系统副作用 其他,糖皮质激素应用注意事项,地塞米松静脉注射 对下丘脑垂体抑制作用强 输液本身的反应 经济负担 肉体痛苦 与口服效果相似,糖皮质激素应用注意事项,点眼方面的问题 选择药物不当 用药频度过低 用药频度过高 剂量不够 方法不当,糖皮质激素应用注意事项,大剂量的滥用 关节强直性脊椎炎 Fuchs综合征 Behcet病 白色葡萄膜炎 轻度的前葡萄膜炎,糖皮质激

11、素应用注意事项,对治疗指征不明确造成的滥用或误用 Behcet病 可局部应用 可短期应用 可与其他药物联合应用 Fuchs综合征 必要时仅局部应用,糖皮质激素应用注意事项,对某些体征的意义不清楚而造成或滥用 前房闪辉： 血房水屏障功能破坏 高眼压 钝挫伤 反应性（网脱） 葡萄膜炎恢复期 前房细胞：炎症,其他免疫抑制剂治疗葡萄膜炎的指征,对糖皮质激素无效、反应差、不宜用 顽固、复发频繁葡萄膜炎 特殊类型葡萄膜炎： Behcet病、复发性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、 幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎 治疗时间: 8个月-2年,0.5mg每天2-3次，口服 10-30mg/kg.d，口服,秋水仙

12、碱 麦考酚酸酯,0.1-0.15mg/kg.d，口服,FK-506,5-7mg/kg.d，口服,环孢霉素A,1-2.5mg/kg.d，口服,硫唑嘌呤,7.5-15mg每1-4周一次，口服、皮下或肌注,甲氨蝶呤,0.1-0.12mg/kg.d，口服,苯丁酸氮芥,1-2mg/kg.d，口服或静脉注射,环磷酰胺,剂量,药物,常用免疫抑制剂的分类及剂量,毒副作用,骨髓抑制：白细胞减少 机体防御功能降低：感染 机体免疫监视作用减弱：肿瘤 肝毒性、肾毒性 男性不育、月经紊乱 高血压、高血糖 胃肠道反应,我国几种常见葡萄膜炎的治疗方法 Vogt-小柳原田病 Behcet病 强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎 Fu

13、chs综合征 急性视网膜坏死综合征,Vogt-小柳原田病,眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎 前段：羊脂状或尘状KP、Bussaca结节、 易发生虹膜后粘连 后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网 膜炎、浆液性视网膜脱离、 Dalen-Fuchs结节、晚霞状眼底,临床表现,眼外表现 皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、 头发变白、白癜风 神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊 轻度偏瘫、失语、精神改变 听觉系统：听力下降、耳鸣,病程进展规律,前驱期： 眼发病前3-7天感冒样表现 后葡萄膜炎期： 眼发病后2周内 前葡萄膜炎受累期： 眼发病后2周-2个月 前葡萄膜炎反复发作期：眼发病2个月以后,VKH治疗后葡萄膜炎

14、期： 糖皮质激素：为首选药物 早期应用、足量、维持较长时间 早上顿服 强的松 1-1.2 mg/Kg/日 7-10天后病情好转开始逐渐减量 20mg/日以后持续时间较长，剂量 减幅小，治疗时间8个月以上 严重者开始用甲基强的松龙静脉滴注 3天后改为口服强的松,VKH治疗,前葡萄膜炎受累期： 同后葡萄膜炎期 2%后马托品眼膏 拂雷 前葡萄膜炎反复发作期： 糖皮质激素联合其它免疫抑制剂如：环磷酰胺、苯丁酸氮芥具体方案应因人而异 苯丁酸氮芥 0.1mg/kg.d 强的松 15-20mg/日 后马托品眼膏 拂雷,Behcet病,葡萄膜炎 口腔溃疡 皮肤损害 生殖器官溃疡等为特征 多系统受累的炎症性疾病

15、,眼部表现 反复发作全葡萄膜炎 前段：非肉芽肿性炎症 约25%伴前房积脓 后段：视网膜脉络膜炎和 视网膜血管炎,治疗 局部用药 糖皮质激素点眼 非甾体类消炎药点眼 睫状肌麻痹剂散瞳 全身用药 糖皮质激素 急性期-大剂量、短期应用 慢性期-小剂量、联合其他 免疫抑制剂,免疫抑制剂：苯丁酸氮芥 环磷酰胺 环孢霉素A FK506免疫调节剂：-干扰素 抑制淋巴细胞增殖,强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎强直性脊椎炎 约25%并发前葡萄膜炎临床表现 男性多见 双眼先后交替发作 易复发 急性非肉芽肿性前葡萄膜炎,治疗糖皮质激素 局部点眼 全身用药 视盘水肿 黄斑水肿 短期口服强的松睫状肌麻痹剂散瞳非甾体类消炎药

16、 局部：点眼 全身：口服,Fuchs综合征 （虹膜异色性葡萄膜炎） 慢性非肉芽肿性葡萄膜炎 前葡萄膜炎为主,临床表现 眼球无充血 KP为中等大小、弥散性分布 虹膜脱色素改变 Koeppe结节 瞳孔不粘连,并发症 并发性白内障 继发性青光眼,治疗 不用散瞳 糖皮质激素点眼，不能长期应用 非甾体类消炎药点眼,并发症治疗 并发性白内障 炎症完全控制3个月 后才可手术治疗 继发性青光眼 药物治疗、手术治疗 视网膜下新生血管膜 药物治疗、激光治疗,发病： 双高峰 青年组 平均年龄33岁 病原:单纯疱疹I(HSV1) 高龄组 平均年龄57岁, 病原:水痘带状疱疹病毒(VZV),急性视网膜坏死综合征(Acu

17、te retinal necrosis syndrome, ARN),临床表现,严重闭塞性动脉炎 全层视网膜坏死,周边显著 双侧受累(未经抗病毒治疗): 64.9% 环周进展: 迅速 视网膜脱离: 86%,病 程,自然病程: 2 -3个月消退 治疗可缩短病程:4-6周,药物选择,根据年龄选择 青年( 33岁)：HSV1感染 无环鸟苷(阿昔洛韦） 高龄( 48岁): VZV感染 丙氧鸟苷（更昔洛韦） 泛昔洛韦,无环鸟苷(Aciclovir,ACV), 剂量 5-10mg/kg ，IV, q8h, 7-10d 维持量:口服800mg,每日5次, 6-14w,丙氧鸟苷(Gancyclovir, GC

18、), 剂量 5mg/kg, iv drip, q12h, 3周 5mg/kg/日，iv, qd, 4周 玻璃体注射内注射 200g,每周一次 副作用：主要为骨髓抑制,肾功能损害,泛昔洛韦(Famciclovir), 适应证：HSV及VZV感染 剂量 ：500mg, 3次/日 2周 375mg, 2次/日 3周,葡萄膜炎与白内障,葡萄膜炎引起白内障 葡萄膜炎并发白内障 皮质类固醇激素性白内障 葡萄膜炎伴发年龄相关性白内障 老年患者 需排除肿瘤、病原体感染等,葡萄膜炎并发白内障发生率,Fuchs综合症 50% Behcet病 35% Vogt-小柳原田病 30% 幼年型慢性关节炎 30% 结节病（类