细菌耐药性监测.ppt

1、细菌耐药性监测、中国医院感染网任南、耐药菌问题日益严重，“目前药物停用的速度与科学家发现新药物的速度大致相同。 ”“这是一个很好的例子。” 据WHO报道，摆脱抗微生物治疗面临的困境，耐药问题是细菌不断获得新的耐药机制，传统的耐药措施效果不显着，70多年前青霉素的诞生宣告了抗生素时代的开始。 此后，在各种抗生素的选择压力下，细菌为逃避抗生素的攻击形成了不同的耐药性机制。 链球菌葡萄球菌GNB MRS，VRE，ESBL，AmpC，TB，念珠菌，世界多药耐药细菌的出现， MRS的苯并三唑耐药细菌的出现、万古霉素敏感性降低的PRP青霉素耐药和多药耐药肺炎链球菌VRE在万古霉素耐药肠球菌ESBL中产生超

2、广域lac酶的KPN和ECO Type I是Type I (AmpC )酶的阴沟， 产气肠杆菌和氟硝唑等产Pseudo多药耐药绿、嗜麦芽和不动杆菌，2004年10月抗菌药临床应用指导原则，2008年4月， 卫生部办公厅进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知1 .加强围手术期抗菌药物的预防应用管理2 .加强氟喹诺酮类临床应用管理3 .严格遵循抗菌药物分级管理制度的规定，加强抗菌药物临床应用管理4 .加强抗菌药物临床应用的指导和监督管理2008年6月， 卫生部办公厅关于重视和加强多药耐药菌医院感染管理的通知1 .重视和加强多药耐药菌医院感染管理2 .建立和完善多药耐药菌监测3 .预防和控制多药耐药菌

3、的传播4 .加强抗菌药物的合理应用5 .加强对医疗从业者的教育和培训6 .细菌主要耐药性机制外膜对医疗机构的通透性产生低亲和力的受体有产生钝化酶或灭活酶的自主外排系统、抗菌药耐药性的出现、敏感细菌、抗菌耐药菌株的选择、基于经验的治疗、感染发生基础感染发生基础感染病情程度、感染病情程度、疑似细菌感染可能病原菌知道病原菌现在的耐药情况， 临床微生物室的重要任务是对分离的病原菌进行抗菌药物敏感试验、检测报告临床治疗结果评审敏感成功准确预测耐药性失败准确预测耐药性成功错误预测(假耐药性)、临床微生物学检测全程、细菌耐药性监测方法、常规药物敏感试验特殊耐药性机制检测耐药性流行病学分析、 AST，目的：检

4、测细菌对抗生素耐药性，临床治疗结果预测不是体外测定的数据，数据解释临床不是体外AST的结果，患者用药后疗效的治疗结果是成功或失败测定，强调实验室与临床的统一，体外r体内r，r的结果可相信体外s体内s。 对s的结果应持怀疑态度的定义： AST是细菌耐药性的体外抗菌试验(ART )，如果没有细菌耐药性检测治疗过量：用药过量、抗生素治疗过量：用药失误、失去重症患者急救时机增加不必要的副作用， 增加不必要的费用，增加细菌的耐药性，降低医疗服务的质量，(1)手动试验1 .纸片扩散法(s，I，R) 2.稀释法(MIC) 3.E test(MIC) (2)自动机Vitek，Microscan，phoot其特

5、点很方便重要的是纸片法药敏试验有完善的质量控制方法，结果相当可靠。 纸片法唯一的不足是中等耐药性菌株存在问题。 肉汤稀释法和琼脂稀释法是将抗菌药的倍比稀释到肉汤和琼脂中，定量测定MIC的方法。稀释法能正确测定厌氧菌和苛养菌，但对这些菌的纸片扩散法无能为力。 琼脂稀释法比肉汤稀释法更为准确的原因是考察细菌的生长情况，1套平盘可以测定多株细菌。 这两种方法的缺点是费时费力。自动化药敏修订、现有Vitek系统、Microscan系统、SensstiterARIS等。 但是，自动化机器也有限度。 首先药物的选择缺乏灵活性，其次难以检测特殊菌的耐药性，特别是快速药敏板的可靠性差。 E-Test法结合扩散

6、法和稀释法的特点，长塑料条含有连续指数梯度变化的抗菌药，具有精确可靠、稳定性好的特点，且各种耐药表型均有良好的效果，唯一缺点是价格高。 NCCLS提出了常规药敏试验的受试药品种类，a组药剂作为优先药剂进行常规药敏试验和报告b组药物可与a组药物并行进行药敏试验，但应有选择地报告如从脑脊液中分离肠杆菌三代头孢菌这些抗菌药物的报告显示，a组抗菌药物是否过敏，是否没有耐药性，只允许a组抗菌药物治疗失败病例的多种细菌混合感染的多部位不同的细菌感染，或作为传染病资料报告给感染控制中心。 c组药物用于替代或补充，对于流行病或流行菌株，或对一种或多种优先药物(特别是对于内酰胺药物或氨基糖苷类等同水平的药物的耐

7、药菌株需要测试，也可以用于稀有细菌的治疗报告。 报告也可作为流行病学资料提供给感染管理中心。 u组药物作为补充仅用于尿路感染菌株的药敏试验。试验用抗菌药物种类的选择注重高效、低毒、廉价等原则的试验用抗菌药物种类的选择由医院控制感染委员会的临床医生、药物学及微生物工作者根据本公司的实际情况协商决定。 基本术语，敏感：表示检验菌以测定药物的常规剂量给药后，在体内达到浓度可以抑制或杀菌。 耐化学药品性：表示检测菌在测定药物的通常给药量后不受体内到达浓度的抑制。 中介、第一、介于某药物中介的菌株，其MIC值接近该药物的血液浓度或组织液浓度，与敏感菌株相比，该药物治疗效果不好；第二，对于可浓集于某部位的

8、药物或可大幅增加使用量的药物，中介意味着敏感；第三， 中介作为一个缓冲域，对毒性大的药物尤为重要，以防止微小的试验误差导致大的错误结果。 指MIC :最低抗菌浓度MBC :最小杀菌浓度MIC50 :最低抗菌浓度50位MIC90 :最低抗菌浓度90位，多药耐药性菌：具有多药耐药性的病原菌。 这被定义为一种微生物对三种(如氨基糖苷类、红霉素、b内酰胺类)或三种以上抗菌药物同时具有耐药性，而不是同一种类的三种。 泛耐菌株：对大多数种类的抗菌药物的耐性。 如泛耐不动杆菌、对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、烃类、四环素类、氟醌及磺胺类等耐药性。 耐万古霉素葡萄球菌万古霉素和耐高浓度氨基糖苷类的肠球菌； 耐青

9、霉素肺炎链球菌头孢曲松耐性淋病奈瑟菌亚胺培南耐性肠杆菌具有ESBL的大肠菌克雷伯菌及肠杆菌属的其他细菌。、仔细监测一些特殊的细菌药敏实验方法，1 .耐青霉素肺炎链球菌(PRP )、Oxa纸片首次测定MHA 5%羊血，测定OXA 1ug/片20mm的抗菌圈=S，报告19mm未见报告，补充MIC MIC法a。 2 .耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillinresistantstaphylococcousaureus，mrsaoxacillinresistantstaphylocousaureus，ORSA ) : 即，MH培养基NaCl(4%w/v )苯并三唑西林(6ug/ml )、0.5

10、号麦氏管比浊后点种或画线，35oC24小时，即使一个菌落也是MRSA。 需要注意的是凝固酶阴性的葡萄球菌应该孵化48小时。 mecA基因检测法采用PCR检测mecA基因，该试验可识别耐药株是由外源型青霉素结合蛋白a(PBP2a )引起的，还是由自身PBP点突变或产内酰胺酶引起的，仅在可疑情况下进行该试验。 葡萄球菌头孢菌素. 30ug纸片头孢菌素的药敏结果和新切点可预测mecA介体的耐药性，M100-S14 (M2，M7) Table 2C，头孢菌素(30 g )纸片，按常规操作培养24小时(如有耐药性，30 g ) 结果报告了非头孢菌素而是OXACILLIN耐药性，采用纸片扩散法筛选了葡萄球

11、菌中的mecA、头孢菌素抗菌环(mm)s的Table 2C，3 .万古霉素耐药肠球菌(vre ) (vancomycinresistantenterer 超广谱内酰胺酶(extendedspectrumlactamaamaa )2. (1)耐氧化胰岛素葡萄球菌(MRSA，MRSE )； (2)万古霉素敏感性降低的葡萄球菌(3)耐青霉素肺炎球菌(PRP) (4)耐万古霉素肠球菌(VRE) (5)耐氨苄青霉素流感菌(6)产生超广谱酶的大肠和肺炎克雷伯菌(7)高产Ampc型酶的阴沟杆菌、气体3 .真菌的分离率。 4 .各细菌对各种药物敏感或耐药性的比例。 5 .万古霉素耐性黄色葡萄球菌(VRSA)6

12、.多种耐药性结核菌(MDR-TB)7.念珠菌如MRSA对青霉素类敏感庆大霉素耐性革兰氏阳性球菌对其他氨基糖苷类敏感肠杆菌科的3代孢1、不可能的结果2、需要修正的结果葡萄球菌、嗜血杆菌或淋病奈瑟菌，如内酰胺酶阳性，必须报告对所有青霉素类的耐药性。 林可霉素耐药葡萄球菌即使对克林霉素产生敏感的结果也应该报告耐药性。 对庆大霉素敏感的革兰氏阳性球菌，即使对阿米卡星、纳他霉素敏感的结果，由于仅用抗菌不杀菌，还应该报告耐药性。 同样，托霉素/阿米卡星也有同样的规律。 3 .提示性药物细菌对该药物的耐药性可提示对同种药物的耐药性。 提示葡萄球菌对苯并三唑具有耐药性，对所有内酰胺类抗生素具有耐药性，对氨基糖苷体系也具有耐药性。 耐氨苄青霉素肠球菌提示所有青霉素类和耐亚胺培南性。 耐庆大霉素的革兰氏阳性球菌对对氨基糖苷类有耐性。 大肠杆菌或克雷伯菌对头孢西肟、头孢他啶或氨曲南的耐药能产生超广谱内酰胺酶(ESBL )。 MRS的体外药敏试验可能表现出对某些头孢菌素类、碳青霉烯类或内酰胺酶抑制类抗生素的敏感性结果，但用药无效。 有ESBL的大肠埃希菌和克雷伯菌，即使在试验中对内酰胺类敏感，在临床上也无效，应该向临床说明。4、应向临床医生说明结果：耐药性统一与分析，建立我院、本地区和本国细菌耐药监测数据库和网络，控制细菌耐药性，1、选择合理使用抗菌药经验治疗和预防应用的最佳抗