美国医疗保险模式.ppt

1、美国的医疗保险制度,题纲,一、美国医疗保障制度历史进程 二、美国医疗保险体系的现状 三、美国医疗保险体系的总体特点 四、美国医疗保障筹资与偿付 五、美国三类医疗保险的结构分析 六、美国医疗保险体系的优缺点 七、费用持续增长和缺乏全民医疗覆盖的原因 八、美国医疗保障制度的改革方向 九、美国医疗保障制度的发展和趋势,提出三个问题,1美国的医疗保障制是什么 2美国的医疗保障制度为什么会这样 3美国的医疗保障制度对我国的借鉴意义,一、美国医疗保障制度的历史进程,二、美国医疗保障制度的现状,1.2009年美国卫生保健融资情况 2.当代美国医疗保障的总体架构 3.2008年美国人口医疗保障覆盖图 4.保障

2、水平和健康产生,2.1 2009年美国卫生保健融资情况,美国卫生保健支出占GDP的情况,2.2 美国的医疗保险的总体构架,1.老年医疗保险制度medicare 2.医疗救助制度medicaid 3.少数民族免费医疗 4.工伤补偿保险 5.军人 6.儿童健康保险计划,（二）私人医疗保险,1.非营利性健康保险公司 Blue Shield /Blue Cross 2.营利性商业保险公司,（一）社会医疗保障,美国公民，65岁以上，并向国家缴税10年以上,低收入人群,1.健康维护组织HMOs 2.优先服务提供者组织PPO 3.服务点计划POS,（三）管理式医疗组织,2.3 2008年美国人口医疗保障覆盖

3、图,2.4 保障水平和健康产生,1.保障水平 1.1 美国在卫生保健方面的花费世界之最 1.2 美国是世界上医疗技术最先进的国家 1.3 美国拥有高质量的医学教育,2.1 预期寿命 女性79.4岁，男性72.7岁（1996年） 二者低于OECD国家的中位数 2.2 婴儿死亡率 美国7.8人/千人 OECD国家中位数5.8人/千人 并低于韩国、波兰、土耳其等发展中国家,2.健康产出,三、美国医疗保障的总体特点,1、混合性 1)非盈利机构、盈利机构和政府机构都发挥着重要作用，彼此密切合作 2）公共和私人健康保险计划交织在一起 3）医疗保障融资渠道责任分担复杂,美国医疗保障的总体特点,2、层级化 1

4、）健康计划之间的层级化 2）机构层级化 3）地域之间的层级化,美国医疗保障的总体特点,3、企业化 私人财政+市场机制为主导 4、渐进性,美国医疗保障的总体特点,5、政府有限介入 1）政府支出 不要求所有国民购买和参加 2) 规制福利 政府在服务的传递和监督方面作用很小,美国医疗保健筹资和偿付渠道,五、美国三类医疗保险的结构分析,1.社会医疗保险 （1）Medicare （2）Medicaid 2.传统的私人医疗保险 3.管控式医疗组织,1.1 medicare经费来源,MEDICARE资金来源结构,社会工资(薪)税(PayrollTax),普通税(GeneralTax),包括社会保障工资税、医

5、疗保险(HealthInsurance)和失业保险工资税(UI)三大类。属于联邦税，且专款专用,用于非住院诊疗的补充医疗保险和属于医疗救济(补贴)项目的医疗资助计划费用由联邦和州及地方政府共同出资，属于转移支付,medicare支出分布,1.2 medicaid特点,首先 Medicaid是一种“权利”项目，尽管这种权利非常有限，Medicaid的参与对象没有交费的义务。而Medicare和社会保障捆在一起，老年人在享受医疗照顾之前，必须缴纳社会保障税。 其次，与Medicare 的正统地位和社会声望相比，Medicaid的地位相对较低,第三， Medicaid 对医院和医生的补偿率比Medi

6、care 和私人保险计划低很多 第四，虽然Medicaid和Medicare都由第三方付费，但经费来源渠道有所不同 第五，医疗援助因州而异，变化很大。 第六，Medicaid的资格认定办法复杂难懂。 第七，Medicaid是各州削减医疗卫生费用的主要对象。,美国各级政府对公卫开支的贡献,medicare，medicaid比较,2.私人医疗保险医保模式,私人医疗保险的主要特点,公民自愿投保，共同分担经济造成的损失,医疗保险机构按市场规则自主经营，由市场不同需求产生不同险种，其供求受市场调节，大部分以盈利为目的，也称商业保险,保险人和被保险人之间是一种契约关系，各自履行各自的权利和义务,医 院,提

7、出要求,患者,保险公司,提供服务,设定资金,成本,医院，患者与保险公司,例如：保险金支付方式,美国私人医疗保险多数采用企业和个人各支付一定比例的保险金。健康保险的投保有很多选择，个人可根据自己的情况选择不同的保险计划。你可以买“全保”，就是医、药费自己一点不出，这样，每月保费要高得多。多数人会选择其他方式，就是自己付一个起点费，例如，500或1000美元以下自己付；1000美元至1万美元之间，自己付20%，保险支付80%；高于1万美元，全部由保险支付。这样，以自己承担小病的部分责任，来降低每月的保险费。,3.管控式医疗保险结构特点（Managed care）,六、美国医疗保险体系的优点,Par

8、t 1,Part 1,Part 1,Part 1,政府对弱势群体就医的费用予以补偿,美国医疗机构整体化、人性化的服务,为医疗保险提供了更有利的生长土壤,保险机构在医疗保险运营管理过程中起到了举足轻重的作用,医疗保险在美国已经深入人心,医院各阶层的人士对医疗保险均有周详的了解,成功之处,大量人口没有医疗 医疗保险覆盖不全,1,2,3,4,医疗费用高 并且增长迅猛,不同人群间有医疗服务可得和质量差异,管理型医疗组织或保险公司的负效应,面临的困境,七、费用持续增长和缺乏全民医疗覆盖的原因,一、科技、产业、经济、社会、制度公众多原因推动了费用的上涨 二、低医疗保险覆盖和不足保险的成因,一、科技、产业、

9、经济、社会、制度公众多原因推动了费用的上涨,第一，参加医疗保险的人数不断增加 第二，对医疗方的支付水平偏高 第三，管理成本和民事纠纷制度花费太多 第四，新兴的和昂贵的医疗技术在20世纪后期大量出现，导致医疗卫生费用迅速上涨 第五，人口老龄化推动力医疗卫生费用的上涨，人口老龄化最直接的后果就是紧急和长期护理需要的增加 第六，同其他实行全民健康保险（英国、加拿大）或医疗保险以公共支出为主的OECD国家相比，美国消费者有跟多的自主权,二、低医疗保险覆盖和不足保险的成因,属于收入和贫富差异问题 与原先美国的医疗保险的构成特征相关 这也是各种因素综合后，美国民众的一种自由、理性选择的结果,八、美国医疗保障制度的改革方向和新进展,1.改革方向 1.1遏止费用飞涨的改革 1.2扩大医疗保险覆盖的改革 2.新进展奥巴马新医改,2010年3月23日，在白宫奥巴马签署医疗保险改革法案,奥巴马医疗改革计划的目标,1、全民医保,2、降低成本,3、削减赤字,九、美国医疗保障制度的发展和趋势,1、渐进式改革 2、商品化趋势 医疗服务的供给商品化 医疗保险商品化 医疗社会