机械通气临床应用(创伤)

1、1,.,机械通气临床应用,.,2,机械通气,概论 当呼吸器官不能维持正常的气体交换发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸驱动和呼吸肌的工作，此过程称机械通气。 功能 恢复适当的气体交换，即维持一个较理想的通气氧合水平，为基础疾病治疗创造条件，避免人体重要器官的功能的进一步损害。 减轻或替代过重的呼吸肌负荷，让疲劳的呼吸肌尽快恢复功能。,.,3,常用呼吸机分类,依呼吸机利用负压差或正压差来增加肺内容积的方式 Negative-Pressure Ventilators( iron lung、chest cuirass、属无创) Positive-Pressure ventilato

2、rs 有创: 经人工气道无创: 经鼻罩、面罩 依呼吸机送气控制形式 Volume control ventilator或 Volume targeted ventilation ( VCV) Pressure control ventilator或 Pressure targeted ventilation( PCV) Combined-Pressure Devices( high frequency oscillators,吸气正压呼气功负压),.,4,呼吸机发展过程,负压 铁肺、胸甲 正压 早期 - 手压式苏醒器 第一代 - 机械式控制式，仅有 C、A、A/C mode 及 PEEP，可调

3、吸气敏感度，简单监视系统。 第二代 - 电子控制式 ，有 C、A、A/C、IMV mode 及 PEEP ，有自动深呼吸(auto -sigh)设置，少数呼吸波型选择，监视及警报系统增加。 第三代 -微电脑控制式，提供多种的通气模式、设置参数、生理监测、警报及安全系统，具自我测试及诊断功能、维修方便，具未来扩充性，与计算机有连接界面 ，便于资料储存及计算。 第四代。,.,5,正负压呼吸机之供气形式,Positive - Pressure ventilator,Negative-Pressure Ventilator,.,6,无创负压呼吸机,.,7,最简单的“正压机械通气”,.,8,正压呼吸机图

4、示,.,9,正压呼吸机图示,.,10,正压呼吸机图示,.,11,机械通气临床应用形式,有创通气 通过人工气道进行的机械通气 正压 无创通气 无需人工气道的机械通气 正压 负压：铁肺，胸甲,.,12,有创通气,保证气道通畅 保证有效的通气氧合 减少病人呼吸做功 适应于病情不稳定的急性呼吸衰竭，无自主呼吸或无法配合无创通气的病人。,.,13,有创通气,.,14,有创通气,.,15,无创正压通气,无需人工气道，创伤小 舒适度高但需要病人配合 适应于心血管稳定，自主呼吸存在，气道分泌物少，有自我气道保护功能，病程进展比较缓慢。 家庭治疗，适合于长期呼吸支持病人。,.,16,无创正压呼吸机病人选用条件,

5、无须人工气道留置病人 血液动力参数稳定 无过度肥胖 病人能充分合作 无急性心肌梗塞或致死性心律不整 脸部无外伤,.,17,无创正压通气,.,18,.,19,常用呼吸机通气模式(Mode),控制式 ( control mode、CMV ) 辅助式(Assist mode、A） 辅助/控制式(A/C mode、ACMV ) 同步间歇强制式(SIMV mode ) 压力支持型式(PSV) 持续气道正压治疗(CPAP),.,20,控制性机械通气Control mode (控制模式),由呼吸机完全控制病人的呼吸周期及型态，病人无法驱动呼吸机。 适用于完全麻醉状况。 当病人开始有吸气力量时，会有躁动不安不

6、适现象。,.,21,Control mode :,A. volume ventilation B. pressure ventilation Ti、Rate、volume / pressure均有机器设定,病人无法触发呼吸机,volume,pressure,.,22,Controlled Mode (Pressure-Targeted Ventilation),Time (sec),Time Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation,Dependent on CL、 Raw 104:1833-59.,.,49,Averagewit

7、h normal lungs 8-12/min 12/15ml/kg COPD 8-10/min 10-12ml/kg (E time) Chronic pul. restriction 12-20/min 12-20/min 10ml/kg *Base on ideal body weight,Rate,Tidal volume,一般及特殊疾病设定,.,50,呼吸机调整设置之依据,临床表现、病人舒适度(与机器可否协调)。 血行动力参数。 呼吸机监测参数。 SpO2。 动脉血氧分析结果。,.,51,呼吸机各种警报值之设置,高、低气道压力警报 高、低潮气容积或每分钟通气量警报 低 PEEP警报

8、高呼吸次数警报 无呼吸警报 吸入气体温度过高警报 吸入氧浓度过高或过低警报 机器 INOP 警报,.,52,呼吸机病人气道湿化,呼吸机提供气体是干燥的，需额外利用湿化器来提供含有湿气的气体给病人。 加热型湿化器:温度设置为34 2 。 凝结型湿化器:人工鼻不适用情况 : 1. 痰太粘稠或带血 2. 体温太低 ( 32 ) 3. 呼气功量 吸气量 70% 4. 每分钟通气量太大(成人 10 l/min) 5. 雾化治疗时,.,53,正压通气对机体的影响,对通气和换气功能的影响 对肺的损伤 对循环功能的影响 对胸腔外脏器功能的影响,.,54,正压通气对心血管系統影响,高胸腔內正压,高呼吸道压力,静

9、脉回流減少,心房灌流压降低,心輸出量減少,氧气输送减少,抑制左心室功能,肺血管阻力增加,抑制右心室功能,.,55,.,56,机械通气的并发症,直接 过度通气和呼吸性碱中毒 肺组织的损伤包括气胸、皮下气肿、纵隔气肿 肺组织的弥漫性损伤 气体陷闭（呼气时间过短） 增加呼吸做功（人机对抗）,间接 氧中毒 呼吸机相关性肺炎 病人方面的原因 人工气道方面的原因 气道损伤（气囊压，湿化不足,.,57,机械通气的并发症,对肺外脏器 对心输出量的影响是双向的： 回心血量减少 心输出减少 减少前后负荷 降低心脏做功 颅内压增高 肾血管和门静脉血流受限,.,58,机械通气病人管理,.,59,机械通气病人管理,生命

10、体征，血流动力学监测 ABG、SaO2、血电解质监测 X-ray 营养状况评估 感染预防,呼吸系统监测 呼吸道管理 呼吸运动度监测 呼吸肌力评估 人工气道 家庭呼吸支持,.,60,呼吸机波形分析,Scalars Volume vs time Pressure vs time Flow vs time Loops Flow-Volume Pressure -Volume,.,61,Flow vs Time,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,.,62,Volume vs Time,Inspiration,Expiration,Time (sec),Volu

11、me (ml),TI,.,63,Pressure vs Time,Inspiration,Expiration,Paw (cm H2O),Time (sec),TI,TE,.,64,Pressure-Volume Loop,Controlled,Assisted,Spontaneous,Vol (ml),Paw (cm H2O),I: Inspiration E: Expiration,I,E,E,E,I,I,.,65,Flow-Volume Loop,Volume (ml),PEFR,FRC,Inspiration,Expiration,Flow (L/min),PIFR,VT,.,66,气

12、体陷闭,Inspiration,Expiration,Time (sec),Flow (L/min),.,67,气体陷闭,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Does not return to baseline,Normal Abnormal,.,68,Paw (cm H2O),Normal PPlat (Normal Compliance),Increased PIP,Increased PTA (increased Airway Resistance),Increased Airway Resistance,.,69,支扩剂治疗

13、反应,Before,Time (sec),Flow (L/min),PEFR,After,Long TE,Higher PEFR,Shorter TE,.,70,Raw 增高,Pressure (cm H2O),Higher PTA,Normal Slope,Vol (mL),Lower Slope,.,71,Raw 增高,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Decreased PEFR,Normal Abnormal,“Scooped out” pattern,.,72,呼吸功,A: Resistive Work B: Elasti

14、c Work,Pressure (cm H2O),Volume (ml),B,A,.,73,肺过渡膨胀,Volume (ml),Pressure (cm H2O),With little or no change in VT,Paw rises,Normal Abnormal,.,74,Peak Flow 不足,Adequate Flow,Time (sec),Inadequate Flow,Paw (cm H2O),.,75,Peak Flow 不足,Flow (L/min),Time (sec),Normal Abnormal,Active Inspiration or Asynchron

15、y,.,76,Peak Flow 不足,Paw (cm H2O),Volume (ml),Normal Abnormal,Active Inspiration,Inappropriate Flow,.,77,灵敏度不够,Volume (mL),Paw (cm H2O),Increased WOB,.,78,顺应性降低,Time (sec),Paw (cm H2O),Normal PPlat (Normal Compliance),Increased PPlat (Decreased Compliance),Normal,PIP,.,79,肺顺应性的改变,Volume (mL),Preset P

16、IP,VT levels,Paw (cm H2O),COMPLIANCE Increased Normal Decreased,Pressure Targeted Ventilation,.,80,漏气,Volume (ml),Time (sec),.,81,漏气,Volume (ml),Pressure (cm H2O),Air Leak,.,82,漏气,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Air Leak in mL,Normal Abnormal,.,83,.,84,.,85,.,86,.,87,.,88,.,89,.,90,.

17、,91,.,92,.,93,.,94,.,95,.,96,呼吸机常见报警原因及处理,处理原则与步骤： 尝试报警消音，迅速查看报警内容，观察此时病人SaO2和呼吸运动，初步判断报警程度。 针对可能的原因做进一步处理并观察效果，直到解决问题或病人安全。 呼吸机故障或断电时出现一类声光报警，按reset键无法复原，请立即脱开呼吸机，使用急救皮囊给病人供气，同时寻求帮助。,.,97,呼吸机常见报警原因及处理,气道峰压突然增高： 痰液阻塞 管路扭曲/受压 咳嗽 人机对抗 支气管痉挛、气胸、抽搐、焦虑等,.,98,呼吸机常见报警原因及处理,气道峰压逐渐增高： 肺实质改变 肺不张 胸腔积液 肺水肿 支气管痉挛,.,99,呼吸机常见报警原因及处理,气道峰压突然降低： 管路脱开/漏气 人机对抗 自主呼吸强，呼吸机参数未及时更改,.,100,呼吸机常见报警原因及处理,呼吸频率过快： 气道痰液阻塞或管道积水过多 呼吸驱动增强 缺氧 疼痛、焦虑 参数/模式调整不当,.,101,呼吸机常见报警原因及处理,呼吸频率减慢/窒息报警： 管路脱开 自主呼吸消失： 模式/参数调整不当 药物作用 中枢性,.,102,怎样减少不必要的呼吸机报警,正确完成呼吸机使用前的自检工作，以减少机械故障的发生。 保证呼吸机管路联接的正确性。 及时发