肠内营养途径和术中置管方法.ppt

1、肠内营养途径和术中置管方法,ASPEN推荐营养治疗流程图,If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition

2、 13;1997(10):870-877 If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，首选肠内营养！,EN 的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; 1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; 1973年Delany介绍空肠造瘘; 1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术 近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,EN 的优点,为机体提供各种营养物质； 增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道

3、的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； 减少细菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,美国EN与PN的应用比例,80%,20%,20%,80%,90年代,70年代,10%,90%,2000年,管饲途径的选择原则,应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管,EN管饲途径分类,无创置管技术（鼻胃/肠管） 鼻胃管：单腔、多腔 鼻十二指肠管：螺旋管，重力管 鼻空肠管

4、：单腔、多腔,有创置管技术 1. 微创（内镜下）消化道造口技术(PEG/PEJ) 胃造口（含经胃造口空肠置管） 十二指肠造口 空肠造口 2. 手术造口技术 胃造口 空肠造口 腹腔镜下空肠造口,EN管种类,复尔凯鼻肠管,复尔凯鼻肠管,管壁有刻度，含不透X线材料，操作、定位更容易 全新材料（聚氨酯），组织相容性好，长期使用耐受性更好 理想的内径/外径比，管道不易扭结，打折，不易堵管，液体输出更理想 管道接口通用性更强 多种管径和长度，适合不同患者,EN管种类,双腔管,双腔管,优质聚氨酯材料，组织相容性好，长期使用耐受性更好 集胃减压管和小肠营养管于一根管道。直径约6mm，患者舒适性更好 小肠营养管

5、头部具有螺旋型设计，有利于在小肠中固定，不易脱出 可根据临床需要，灵活地单独撤离减压管或小肠营养管,EN管种类,PEG,EN管种类,空肠造口管 两种套管针 A：皮肤穿刺(第一针) B：小肠穿刺(第二针) 即用导管 C：外固定盘片可在管道上移动固定 D：通用的喂养连接口固定在导管上,A,B,C,D,食管癌术中营养管的放置,置管要求,操作方便 鼻腔置管 空肠置管 不影响手术时间 避免置管造成并发症,食管癌术中营养管的放置,经左胸食管癌根治术（Sweet） 充分游离胃体至幽门 医生于患者腹侧，以左手辅助下麻醉医生经鼻将鼻肠管置入幽门以远10cm以上 无需将营养管从贲门口拉出,食管癌术中营养管的放置,

6、Ivor-Lewis 充分游离幽门及十二指肠侧腹膜，松解胆囊与十二指肠处粘连 提起幽门达到食管裂孔 扩大食管裂孔 经右侧开胸松解食管裂孔胸腔侧，右手食、中指经裂孔探及幽门 麻醉医生经鼻将营养管放置十二指肠降部以远,食管或贲门术中置管,术前胃管和十二指肠营养管的固定,置入食管,肿瘤切除后,拉出胃管及营养管, 先吻合胃食管后壁,放置胃管,将营养管送入幽门以下,营养管(CH10),减压管（CH14）,食管或贲门术中置管(吻合器),术前胃管和十二指肠鼻饲管的固定,置入食管,肿瘤切除后,置入吻合器，胃食管吻合,向下插入双管，放置十二指肠鼻饲管吻合,放置十二指肠鼻饲管,鼻饲管通过幽门，用手确认， 缝合吻合

7、口前壁，固定双管,减压管（CH14）,鼻饲管(CH10),手术录像,空肠造口 操作步骤（一）,把空肠造口管经套管针穿入腹腔（图3）。 将穿刺套管针退出腹壁，左右掰开后，撤除（图4）。,空肠造口 操作步骤（一）,操作步骤(二）,空肠造口管的置入位置通常在屈氏韧带远端10-15厘米处，或最后一个吻合口的远端10-15厘米处。,操作步骤（三）,术中助手将要做粘膜外隧道的肠段拉紧，用带有导芯针的可裂式套管针作空肠壁穿刺（图6）,操作步骤（四）,将钝头的导芯针推出套管针口，在粘膜内沿肠壁穿行4-6厘米，形成粘膜下隧道（图7）,操作步骤（五）,导管针退出，将套管针尖刺入肠壁（图8） 将已在腹腔内的喂养导管

8、从套管针中穿入小肠壁（图9） 把套管针退出肠壁，将其左右掰开后撤除(图10),操作步骤（六）,将已作粘膜外隧道的肠襻在腹膜上至少固定2针，以防喂养管位置移动（图11）,操作步骤（七）,将外固定盘片移至合适位置，固定片的两端用缝线固定在腹部皮肤上，关闭腹腔（图12）,如何选择鼻肠管和空肠造口肠内营养？,如何选择,经左胸食管癌根治术 Ivor-lewis食管癌根治术，腹腔粘连不严重，能充分游离幽门及十二指肠 患者一般状况好，无需长期肠内喂养 胸腔镜或三野清扫食管癌根治术 肠代食管食管癌根治术 选用鼻肠管,如何选择,患者一般情况较差，可能需要长期肠内喂养 术后需进一步辅助放化疗患者 Ivor-Lewis手术预计经胸放置营养管困难者 选用空肠造口,如何选择,鼻肠管简便易行 适合短期肠内喂养 鼻、咽部不适感明显 易脱落 部分患者喂养营养液时有返流,如何选择,穿刺式空肠造口有一定创伤，手术时间延长十至十五分钟 适合长期肠内喂养，患者耐受良好 有一定并发症发生率，严重如肠瘘、肠梗阻等 拔管时间长,食管癌术后吻合口瘘营养管的再次放置,胃镜下 泛影葡胺上消化道透视下 DSA下,放置要点,管饲时胃管开放吸引 循序渐进 速度，温度，浓度 开放饮食后胃管即拔除，营养管可保留至术后10天左右 术后每2-3天检查血常规及血生化，监测白细