慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗课件

1、.,1,慢性心肌缺血综合征的诊断与治疗,.,2,形势严峻，应对挑战,.,3,（一）心脑血管病占全死因的44.4%，是第一杀手 （二）中风（脑梗死80%，脑出血20%）在我国死因及致残原因中占第一位，并且几乎每天都有人中风 （三）冠心病（急性心梗）在80年代以后急剧上升 （四）高血压患者2亿（患病率18.8%） （五）高脂血症患者2亿 （六）吸烟，男性约占60%,.,4,1900-1980 年美国人死亡原因(每 100,000人),癌症,心血管病,脑血管病,事故,肺炎及流行性感冒,.,5,无血栓！无事件！,.,6,危险因素 Framingham Kannel于1961年首次提出了三大危险因素：

2、a.高血压 b.高血脂 c.吸烟,.,7,FRAMGHAM STUDY 冠心病的多种危险因素,0,1,2,3,死亡率 (12年 资料),主要危险因子数目,胆固醇 （6.47 mmol/L） 高血压 吸烟,535,203,102,68,.,8,心血管疾病的其它危险因素,糖 尿 病 高 尿 酸 肥 胖 缺 少 运 动 精 神 紧 张,年龄:男55岁 女65岁或绝经后 早发心血管病家族史 男55岁 女65岁,.,9,5,20,15,10,血清胆固醇升高是冠心病的危险因素,年龄校正后6年死亡率/1,000男性,Martin MJ,et al.Lancet,1986:11:933,血清胆固醇(mmol/

3、l),.,10,甘油三酯水平升高是冠心病危险因素,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,甘油三酯水平 mmol/L (mg/dL),未来发生心梗的危险性,Data are from a multivariate analysis and adjusted for age and smoking. Stampfer MJ et al. JAMA 1996;276:882888.,.,11,消除危险因素 调脂 控制血压 戒烟,.,12,冠心病分型,根据冠状动脉病变部位、范围和程度的不同 1、无症状心肌缺血 2、心绞痛型 3、心肌梗死型 4、缺血性心肌病型 5、猝死型,.,13,冠心病,1、慢性心

4、肌缺血综合症 2、急性冠脉综合症 3、冠状动脉痉挛,稳定性心绞痛 隐匿性冠心病 缺血性心肌病,不稳定性心绞痛 非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗,.,14,慢性心肌缺血综合症 一、稳定性心绞痛的诊断及治疗,.,15,.,16,.,17,心绞痛 冠状动脉供血不足 心肌急剧的、暂时的缺血缺氧 胸痛或胸部不适,.,18,.,19,（一）症状： 典型心绞痛： 诱因: 体力劳动、情绪激动、进食过饱、 吸烟饮酒、寒冷 便秘 部位: 心前区，或胸骨后（中上段） 放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部 性质: 发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感 持续时间: 3-5分钟，一般不超过15分钟 缓解方式: 休息、含服硝酸

5、甘油可缓解 伴随症状: 可伴有冷汗、恶心,.,20,非典型心绞痛： 发作部位不典型 性质不典型 发作时间超过15分钟,.,21,（二）体征： 1.面色苍白 2.表情焦虑 3.皮肤湿冷 4.心率、血压升高 5.心尖部收缩期杂音 6.疼痛时S3、S4奔马律,.,22,（三）实验室及其它检查 1.心电图： 心绞痛发作时心肌缺血 A.ST段压低：0.05mV（更有意义） （1）水平式下移； （2）下斜式下移； B.T波： T波倒置。,.,23,发作时心电图,.,24,发作时心电图2,.,25,变异型心绞痛”伪改善”,1.发作时ST段暂时性升高, 压低的ST段回升至等电位线（原有ST段下移者） 2.倒置

6、的T波变为直立（原有T波倒置者） 3.且发作过后ST-T又可恢复,.,26,变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图,.,27,2.动态心电图 3.运动负荷试验 A.下蹲试验 B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低0.1mv,持续时间2分钟；,.,28,4.冠状动脉造影：金指标（但CAG阴性不能排除CAD） 显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；,.,29,3、病理,（一）固定狭窄为主： 1.劳力性 2.冠脉造影提示固定狭窄 3.不发作时心电图提示ST-T改变,.,30,（二）痉挛为主： 1.非劳力性，活动、休息均可发作 2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显 3.发作前心电图可无ST

7、-T改变 4.治疗前后ST-T改变,.,31,（三）冠状动脉造影正常的心绞痛 1.X综合征概念： 存在冠状动脉小于200微米的血管及循环的结构和功能发生异常 典型的劳力型心绞痛症状， 冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者 SPECT、心电图、运动试验阳性,.,32,4.诊断（一）典型心绞痛：,根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断 心电图提示ST-T改变 心电图ST-T改变不明显，可做运动试验 心得安实验：心电图ST-T改变轻微者，鉴别自主神经功能紊乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-描记心电图，心得安20mg口服，1小时到2小时后再做心电图.

8、用药后ST段恢复到等电位线，T波由药前的低平甚至倒置转为直立者为心得安试验阳性，提示用药前ST-T改变是由交感神经功能亢进所致。用药后ST-T异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变。 SPECT 冠状动脉CTA或冠脉造影,.,33,（二）与AMI鉴别 明显的疼痛，休息、活动均可发作 性质、发作部位同心绞痛 程度重 持续时间长久（30分钟） 休息、含服“硝酸甘油”无效 可伴有休克、心衰、心律失常,.,34,（二）与AMI鉴别 心电图： 典型AMI：可见Q波，ST段上抬，动态变化， 且肌钙蛋白(+) 不典型AMI：无Q波，无ST段上抬， 但肌钙蛋白(+) 不稳定心绞痛：肌钙蛋白(-),

9、.,35,5、治疗 冠心病治疗ABCDE方案,A、抗心绞痛、抗血小板聚集、抗重构,B、B(-)、血压控制,C、调脂、戒烟,D、糖尿病、饮食控制,E、教育、运动锻炼,.,36,（一）固定狭窄为主： 心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率。 减慢心率，降低心肌耗氧：选择阻剂，心率控制在55-60次/分为宜 降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注 降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者 改善微循环：低分子右旋糖酐，250ml静滴 氧疗 介入治疗：PCI，CABG,.,37,（二）痉挛为主 1.解除冠脉痉挛： A.硝酸甘油-口服、静滴 B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天

10、两次，必要时静滴 C.不用阻剂（对于单纯痉挛者，可加重痉挛）,.,38,（三）基本药物治疗 1、阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧 常见药物：倍他乐克 普通型起始（25mg/片） 6.25-12.5mg Bid 缓释型（47.5mg/片） 11.875-23.75mg Qd,.,39,MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率,.,40,哥德堡美托洛尔研究： 倍他乐克显著降低心梗患者死亡率,.,41,抗栓治疗,阿司匹林 0.1 QN 氯吡格雷 75mg Qd 预防心肌梗死、脑梗死,.,42,阿司匹林：,.,43,ACT荟萃分析， 阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益,.,44,3、ACEI或ARB：

11、保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害 ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、贝那普利（10mg一天一次） ARB如厄贝沙坦（0.15g一天一次）,.,45,逆 转 重 构,0,0.52,0.48,0.44,0.40,0.56,T0,T12,T4,T3,Brachial artery diameter,Reduction of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients,before,after,placebo,*,*,*,.,46,4、他汀： 调脂、稳定斑块，保护血管内皮 如阿托伐他汀（20mg睡前服） 瑞舒伐他汀（10mg

12、睡前服）,.,47,稳定、逆转斑块-SATURN 研究,.,48,5.盐酸曲美他嗪： 改善心肌代谢 用法（20mg Tid）,.,49,2013年ESC,稳定性心绞痛 首先药物治疗 COURAGE 试验 BARI 2D 药物治疗不满意 解剖结构复杂 合并症多 广泛而频发心肌缺血 药物治疗失败，症状持续，缺血风险大，考虑PCI,PCI不改善症状,PCI要慎重,.,50,还要根据,冠脉阻塞严重程度 缺血范围 是否对预后症状缓解获益 患者具体情况 由团队会诊 与患者商量后 确定是否PCI,.,51,低危不做PCI 高危PCI 多支病变 大范围心肌缺血 FFR（冠脉血流储备分数） 0.8 PCI 0.8推迟PCI,.,52,慢性心肌缺血综合症 二、隐匿性冠心病的诊断及治疗,.,53,隐匿性冠心病,无心绞痛 ，可能有危险因素 有心肌缺血 ECG 运动试验 SPECT CTA 冠造,（+）,.,54,鉴别,ST-T 心肌炎 心肌病 心包疾病 内分泌疾病 风湿性疾病 药物作用,.,55,预后