经验性抗真菌治疗PPT课件

1、经验性抗真菌治疗、涂晶、感染性疾病的经验性治疗是什么？为什么需要经验性抗真菌治疗？ 感染性疾病的经验治疗：在患者病情重症，短时间内无法明确感染性病原体，需要治疗干预的情况下，根据患者的基础性疾病、感染特征、目前的临床与实验室检查资料，将目前的抗感染药物与其他手段的特征结合选择的治疗措施称为感染性疾病的经验治疗。 阅读玉菌血症的延迟治疗结果，Morrell M，et al.AAC 2005，49 (9) :3540，CID，2004，383360161-189，经验性抗真菌治疗的目的。 经验抗真菌治疗的一般步骤： (1)治疗前患者的危险程度评估，感染判断(2)治疗前相关感染病原学诊断所需样本的收

2、集和送检。 (3)确定初期治疗方案(4)初期治疗开始后首次(多次)根据疗效评价及病原学评价(5)(4)的评价结果确定进一步的治疗方案(6)反复(4)和(5)直到感染得到抑制。 (7)确定抗感染治疗的持续时间以及原发病治疗与抗感染治疗的关系。经验抗真菌治疗对象确定：免疫损伤患者出现持续发热，是否伴有侵袭性真菌感染的临床表现。 常见的例子是粒细胞缺乏症患者的持续发热和AIDS患者的持续发热。 经验性抗真菌治疗对象的确定：非粒细胞缺乏患者病情危重，临床上高度怀疑侵袭性真菌感染的情况，但这类患者的确定尚缺乏有依据的医学证据的判断标准，IDSA阅读菌治疗指南2004在发热患者怀疑弥漫性阅读菌感染但没有粒

3、细胞缺乏症的情况下，有以下3个方法经过(2)同时存在多个危险因素(3)不存在任何发热无法修正的原因。 经验性抗真菌治疗对象的确定：引起侵袭性念珠菌病的危险因素：多个非无菌部位出现念珠菌属定植的延长的抗细菌药的使用中心静脉导管存在的高营养治疗外科手术长时间ICU治疗经验性抗真菌治疗开始前的工作：治疗前免疫功能障碍患者危险度评价：经验性抗真菌治疗开始前的工作：1 .治疗前免疫2 .详细体格检查3 .采取血液或诊断真菌感染有助于体液送检真菌学和细菌学检查及药物敏感性试验。 记录各种导管周围的皮肤、伤口状况及导管开通情况也包括根据需要输送检查导管内的血液，经验上抗真菌治疗开始前的工作：4 .对发热患者

4、来说，胸部x线平片总是必要的，即使患者5天前开始经验上的抗生素治疗前进行了这个检查如果是初诊患者，即使没有呼吸道症状和体征，也应该进行胸部x线检查。 5 .血常规、尿常规、BUN、Cr和血电解质是必不可少的，抗真菌治疗前，治疗期最好每隔3天研究一次。 肝功能也是必须的6 .肝脏和脾脏超声波检查(治疗前后)。经验性抗真菌治疗开始前的工作：其中应注意：从痰和鼻分泌物培养曲霉属，发现特征性菌丝，患者如果是非免疫障碍者可能是曲霉菌的定植，而患者如果是免疫障碍者则高度提示侵袭性曲霉病(白血病化疗) 在疑似曲霉病的情况下，也可能含有鼻窦x射线平面及摄取肺CT的其他可疑部分的CT，优选螺旋CT； 经验抗真菌

5、治疗开始前的工作：其中应注意的点：怀疑侵袭性念珠菌病时：吞咽痛、血尿、腹膜炎和腹部包块、眼底等异常表现时，每隔30分钟进行2次血液培养， 各血液伴有至少510毫升血尿时，应该送镜检尿中念珠菌并行培养的患者应该知道是否使用氟康唑或伊曲康唑作为化疗的真菌防治(如白念珠菌或白念珠菌) 这种情况是首次经验选择抗真菌治疗非常重要的经验抗真菌治疗开始前的工作：其中值得注意的是：怀疑侵袭性肺曲霉病时，肺冲洗液的涂膜、培养和抗原检测具有高特异性和高阳性预检测值(BII )。 支气管活检或刷检假阴性高(CIII )，但存在终末支气管病变时活检是有用的。 经验性抗真菌治疗开始前的工作：其中需要注意的一点：应用EI

6、A或ELISA技术的曲霉抗原检测技术尚不能满足临床的快速要求，在美国尚未获得临床应用许可的体液曲霉PCR检测尚未在临床上实用化，欧洲最近右旋糖酐和甘露糖等曲霉代谢产物的检查在临床上也没有普及。初期治疗方案确定：经验抗真菌治疗用药的初期选择：原则：酵母样菌和霉菌并存IDSA2004，两性霉菌b脱氧胆酸，0.5-0.7mg/kg/d (A-II )； 脂质体两性霉菌b、3mg/kg/d (A-I )； 尤其适用于骨髓移植患者，缺乏持续粒细胞和未经经验治疗者真菌感染发生率，* Autopsy-based data，经经验治疗用药对照，经经验抗真菌治疗，真菌感染发病率约为48%，远低于未经经验治疗者，

7、 粒缺乏持续发热患者的经验性抗真菌药物治疗的随机对照研究经验性治疗用药对照，3个国际经验性抗真菌治疗的权威研究JOURNAL of MEDICING， 研究综述项研究总结了中性粒细胞减少合并发热患者的经验抗真菌治疗传统两性霉素伏立康唑脂质体两性霉素纯脂质体两性霉素研究对象：中性粒细胞减少()合并发热患者的抗细菌治疗日治疗无效，判定药物疗效指标， 大样本前瞻性对照研究(300-500例/组)综合研究终点评价总有效率退热基础真菌感染治愈预防突破真菌感染治疗7天生存率无因毒性或无效中止但药物毒性或无效中止：药物疗效判断指标退热与7天生存率：有效经验抗真菌治疗直接结果预防突破真菌感染(72小时) 和基

8、础真菌感染(但已确立的感染和突破性感染很可能是经验治疗的客观失败，也是评价疗效的确切终点，但医学界希望真菌药物预防突破性真菌感染的效果高于治愈确立的基线感染基线真菌感染：存在于治疗第一天或之前突破性真菌感染鉴定药物治疗效果的重要性，临床对任何抗真菌药物的治疗效果，由于早期临床和微生物学诊断不足，评价非常困难，有颗粒缺乏伴发热的经验抗真菌治疗的终点、治疗中断、早期治疗，有病情的隐蔽，通过不发生突破性真菌感染来评价，是目前抗真菌感染治疗效果经验性抗真菌治疗的有效率(% ) :常规或脂质体amphotericin B、Voriconazole或Caspofungin、amphobliposomala

9、mphobvoriconazolecaspofungin (amp hob ) (vor ico ) (病例总数344 343 422 539 415 556总有效率49.4 50.1 30.6 33.7 26.0 33.9退烧58.1 58.0 36.5 41.4 32.5 41.2突破感染89.2 90.1 95.0 95.5 98.1 94.8基线感染缓和72.7 81.8 66.7 2 5.9 46.2 51.9 7日生存率89.5 92.7 94.1 89.2 92.0 92.6毒性或无效中止药81.4 85.7 93.4 85.5 90.1 89.7、J. KLASTERSKY、NEJM 2004、经验性抗真菌治疗的反应率(% ) 微生物学上确认的真菌感染经验性真菌感染治疗的结果(失败率)，*p=0.03，曲霉感染经验性治疗assuming that1/2infectionsintheliposomalamphobarm (* ) and4/7infectionsinthevoriconon werecausee经验抗真菌治疗的毒性反应率%，*肌酐升高正常值的2倍* voriconazole视觉异常更为常见(4.3 % vs 0.5 % )，经验抗真菌治疗总结： (1)治疗前患者的危险度评估，感染的判断(2)治疗前相关感染病原学诊断所必需的药物(3