AUBO的病因与治疗.ppt

1、AUB-O的病因与治疗,主要内容,2,AUB-O概述,AUB-O诊治原则,AUB-O的治疗建议,异常子宫出血（AUB）严重影响女性生活质量,3,Liu Z, et al. Value Health. 2007; 10(3):183-94,HRQoL*(根据 SF-36),HRQoL*：Health-related Quality of Life健康相关生命质量,一项纳入98项研究的回顾性分析系统评价了AUB对女性生活质量等的影响，结果显示，AUB患者的各健康相关生命质量评价指标均低于美国国家标准,FIGO病因分类系统中AUB-O患者比例最高,4,1 异常子宫出血诊断与治疗指南. 中华妇产科杂志

2、, 2014; 49(11):801-6 2 陈璐,等.现代妇产科进展.2016; 25(09):641-645,一项纳入10565例AUB患者的回顾性研究，宫腔镜诊断病因结果显示AUB-O患者比率最高，为49.6%,AUB-O患者比例最高，最常见,AUB-O的常见病因,5,Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Obstet Gynecol. 2013 Jul;122(1):176-85,生理原因,病理原因,青春期 绝经过渡期 哺乳 妊娠,HPO轴紊乱，性激素分泌异常 排卵异常 由雄激素过多引起的排卵障碍(如，多囊卵巢综合征） 下丘脑功能紊乱

3、高泌乳素血症 甲状腺疾病 脑垂体疾病 卵巢早衰 医源性(如，辐射或者化学反应) 药物使用,图片源自：妇产科学（第七版）. 北京：人民卫生出版社. P19-20,AUB-O是妇科常见疾病，临床表现可为不同形式的月经紊乱； 这是由于多种诱因导致的下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）紊乱而引发的 外在的刺激，如压力大、劳累等都可能成为诱因。,AUB-O： 由多种诱因导致的下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）紊乱而引发,孕激素,雌激素,GnRH,下丘脑,腺垂体,LH,FSH,6,排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足 常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因 PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起

4、常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血,AUB-O的临床表现,PCOS：多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome),中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志, 2014;49(11):801-6 Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3,7,主要内容,8,AUB-O概述,AUB-O诊治原则,AUB-O的治疗建议,AUB-O的治疗原则：止血+调整周期,1 异常子宫出血诊断与治疗指南.中华妇产科杂志.2014;49(11):80

5、1-6,出血期止血并纠正贫血， 血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发。,止血方法 高效合成孕激素内膜萎缩法，如短效口服避孕药（COC） 大剂量雌激素内膜修复法 孕激素子宫内膜脱落法 诊刮,调整周期的方法 短效口服避孕药(COC) 放置LNG-IUS治疗 后半期孕激素治疗 促排卵治疗,美国AUB-O指南治疗原则：止血+调周期的同时，关注患者避孕需求及并发症预防,10,Committee on Practice Bulletins-Gynecology.Obstet Gynecol. 2013 Jul;122(1):176-85. 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志, 2

6、014;49(11):801-6,2013年ACOG临床指南： 子宫异常出血伴排卵障碍管理指南1,AUB-O的治疗原则： AUB-O治疗方法的选择由治疗目标决定 治疗目标可以是： 停止急性出血 避免不规则或大量出血 提供避孕 预防并发症(如贫血，不必要的手术干预和降低生活质量),中外指南均指出：出血控制后，推荐使用药物进行长期维持治疗,2011中国指南： 达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止异常出血再次发生,1 American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol. 2013

7、 Apr;121(4): 891-6 2 功能失调性子宫出血诊治规范.国际生殖健康/计划生育杂志.2011;30(4):319-321,一旦AUB患者的急性出血被控制，可选择多种方法用于治疗慢性异常子宫出血，有效的药物包括： LNG-IUS/ 口服避孕药(按周期或连续使用)/ 口服或者肌肉注射合成孕激素/ 氨甲环酸或非甾体抗炎药物,2013美国ACOG指南：,AUB-O患者需警惕子宫内膜癌风险,2013年ACOG临床指南136：子宫异常出血伴排卵障碍管理指南,2013年ACOG(美国妇产科医师学会)临床指南136：子宫异常出血伴排卵障碍管理指南发布，指南表明： AUB-O患者的子宫内膜癌风险因

8、素较多,主要内容,13,AUB-O概述,AUB-O诊治原则,AUB-O的治疗建议,国内外指南推荐的AUB/HMB非手术治疗方案,14,1. 异常子宫出血诊断与治疗指南. 中华妇产科杂志, 2014, 49(11), 801-6. 2. Obstet Hynecol 2013;122:176-85. 3. Obstet Gynecol 2006;107:1453-72. 4. J Obstet Gynaecol Can 2013;35:473-5. 5. RCOG Press for NICE; 2007. 6. E ur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;15

9、2:133-7. 7. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:748-57. 8. Spanish Society of Gynecology and Obtetrics 2013, proSEGO.com.,遵循指南，各年龄段AUB-O患者治疗方法,15,中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志, 2014;49(11):801-6,作为一线治疗选择，COC与单孕激素靶点不同，发挥不同作用,16,世界卫生组织计划生育服务提供者手册,COC：多靶点作用于中枢和外周，避孕同时建立规律月经周期、减少出血量,17,子宫内膜,孕激素,雌激素,GnRH,下丘脑

10、,腺垂体,LH,FSH,复方口服避孕药 (COC),其他内分泌器官,其他内分泌器官,卵巢,COC有效治疗青春期AUB患者子宫出血和周期控制,18,中国一项单中心随机对照研究，54例青春期功能失调性子宫出血患者1,百分比(%),去氧孕烯炔雌醇(n=27),屈螺酮炔雌醇(n=27),*月经评分100分提示患者经量高于80l，诊断为月经过多,中国一项多中心回顾性研究，64例中度贫血青春期功能失调性子宫出血患者2,周甜甜. 实用妇科内分泌电子杂志. 2015; 2(5): 171-172 孙嘉庚, 等. 中国妇产科临床杂志. 2014; 15(4): 359-360,COC有效治疗育龄期AUB患者子宫

11、出血，安全性好,19,小时,百分比(%),P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,中国一项单中心随机对照研究，80例平均年龄23岁的功能失调性子宫出血(AUB-O)患者,刘云霞. 中国医药指南. 2012; 10(32):161-162.,COC有效改善育龄期AUB-O患者症状,20,美国一项多中心随机双盲研究，201例平均年龄29岁的AUB-O患者,研究员对患者AUB症状改善的评估(P0.001) 结果显示，81.40%的AUB患者服用COC后症状改善,Davis A, et al. Obstet Gynecol. 2000 Dec;96(6): 913-20.,患者对A

12、UB症状改善的自我评估(P0.001) 结果显示，87.20%的AUB患者服用COC后症状改善,COC有效减少HMB患者月经失血量,21,Fraser IS, et al. Hum Reprod. 2011 Oct;26(10):2698-708,一项三期临床研究纳入231例HMB/月经延长患者，随机按2:1比例分为COC(戊酸雌二醇/地诺孕素)组和空白对照组 结果表明相比于空白对照组，COC显著减少月经失血量(MBL),患者比例(%),MBL平均减少体积,*MBL体积组间差异373ml (95%置信区间 P=0.0001),COC vs. 单雌激素，止血所需时间更短，治疗效果更好,止血时间（

13、/h）,N=136,治疗有效率（%）,简凤萍等.医学综述.2015;21(8):1506-1508,P0.05,治疗有效率,止血所需时间,22,一项随机对照、COC对比单孕激素的研究，N=136,COC vs. 雌孕序贯治疗，治疗有效率更高，不良反应发生率更低,23,治疗有效率（%）,P0.05,不良反应发生率（%）,刘文娟.去氧孕烯炔雌醇治疗青春期功能性子宫出血300例.健康之路.2016; 15(3):286-287,治疗有效率,P0.05,不良反应发生率,一项随机对照、COC 对比雌孕序贯治疗的研究，N=300,COC治疗PCOS引起的AUB-O效果显著,24,对于青少年排卵功能障碍相关

14、的 AUB 者推荐选择低剂量 COC(2035 g 炔雌醇)，尤其是伴有多毛症和雄激素过多症者， COC 抑制卵巢和肾上腺产生雄激素， 增加性激素结合球蛋白(SHBG)， 进一步减少游离雄激素， 改善痤疮和多毛症状， 有助于恢复月经周期1-2,1.Jeffrey P,et al.J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010 Dec;23(6 Suppl):S22-30 2.复方口服避孕药临床应用中国专家共识.中华妇产科杂志.2015;50(2):81-90,对于青春期PCOS患者COC可有效改善月经周期和相关症状,25,Morris S, et al. Clin Obes.

15、2016 Feb;6(1):1-18.,XXX：结论性证据指出治疗选择改善结局 X：一些证据提示治疗选择改善预后，但需要更多的研究以证实治疗获益,COC降低子宫内膜癌风险,COC使用4年、8年和12年时，子宫内膜癌风险分别降低56%、67%和72%，表明使用COC可显著降低子宫内膜癌的发病风险，并随着持续使用时间的延长，防护作用持续增加,Human Reproduction vol.12 no.9 pp.18511863, 1997,年 相对危险度（RR） 4 0.33 8 0.41 12 0.51,相对危险度（RR）,使用COC总时间（年）,Meta,停用COC后预防子宫内膜癌的保护作用持续

16、存在,Human Reproduction vol.12 no.9 pp.18511863, 1997,即使在停用COC 5年、10年、甚至20年后，子宫内膜癌风险仍分别下降67%、59%和49%,年 相对危险度（RR） 5 0.33 0.41 20 0.51,距离上次服用COC时间（年）,相对危险度（RR）,口服避孕药同时降低卵巢癌和子宫内膜癌的风险,相对于不使用者而言，OC的使用与卵巢癌和子宫内膜癌风险降低相关1,28,1Vessey et al. Contraception. 2013;88(6):678-83,10.0,1.0,相对风险,0.1,0 to 4,4 to 6,6 to 8

17、,8,使用的持续时间,风险降低,风险增加,年,29,2015 中国专家共识：使用COC治疗AUB有更多额外获益,中华妇产科杂志.2015,50(2):81-91.,COC与心血管的关系 甄别危险因素，风险可控,30,我们只要识别出不适合COC的女性，就能让COC更好地为适合的女性服务,控制风险的关键识别“高危女性”,吸烟(尤其是年龄35岁),VTE家族史及个人史,肥胖(BMI 30时应慎用),同时伴有其它VTE危险因素,复方口服避孕药临床应用中国专家共识专家组.中华妇产科杂志.2015;50(2):81-90,WHO指南：COC使用标准,31,WHO Guidelines Approved b

18、y the Guidelines Review Committee. 5th edition. Geneva: World Health Organization; 2015.,COC服用时间越长，VTE风险越低,32,使用第一年内风险最高，尤其前6个月若间断4周以上，则再次使用的初期也会增加风险,绝经过渡期将持续约5年，需要长期疾病管理 此年龄段子宫内膜增生和子宫内膜癌发病率增加,1. RCOG/BSGE Green-top Guideline No. 67: Management of Endometrial Hyperplasia. 2016.2；2. Yuk JS. PeerJ. 20

19、16 Aug 24;4:e2374.；3. 曹泽毅. 中华妇产科学(第3版)M. 人民卫生出版社, 2014. 4.Harlow SD et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Apr;97(4):1159-68. 5.Hale GE et al. J Steroid Biochem Mol Biol. 2014 Jul;142:121-31. 6. Woods N F, Mitchell E S. Springer Berlin Heidelberg, 2015:433-452. 7. Espey E, et al. N Engl J Med. 2013 Ja

20、n 10;368(2):184-5.,美国妇产科临床指南推荐LNG-IUS用于绝经过渡期AUB-O患者的长期治疗,34,Obstet Gynecol. 2013 Jul;122(1):176-85,2013年美国妇产科临床指南提示： LNG-IUS可减少出血量，又可预防不排卵对子宫内膜的长期风险，对有需求的患者是一种简单、有效、可逆的长效治疗方案 证据等级 B,与其它药物治疗对比，LNG-IUS显著改善月经过多,Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 30;(4):CD002126.,Kim M K, et al. Inte

21、rnational Journal of Gynecological Cancer Official Journal of the International Gynecological Cancer Society, 2016.,*该研究子宫内膜增生分类标准采用2014年以前的4类分法,绝经过渡期子宫内膜增生和子宫内膜癌发病率增加LNG-IUS有效抑制子宫内膜增生，保护子宫内膜,Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 30;(4):CD002126. 曹泽毅. 中华妇产科学(第3版)M. 人民卫生出版社, 2014. Du

22、ckitt K. Maturitas, 2010, 66(3):251-256. Bednarek PH, et al. Int J Womens Health. 2010 Aug 9;1:45-58.,绝经过渡期持续时间4-5年，LNG-IUS能长期疾病管理,绝经过渡期代谢异常增加， LNG-IUS全身血药浓度低，安全性更好,1. Human Reproduction, Vol.25, No.5 pp. 11581164, 2010 2. Lidegaard, et al.N Engl J Med. 2012 Jun 14;366(24):2257-66. 3. Kayikcioglu F, et al.Contraception.