护理文书PPT课件

1、.,1,.,2,授课内容,跌倒评分 皮肤评估 吞咽评估,.,3,护理文书书写制度,护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。 护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范、反映护理工作的连续性。,.,4,护理文书书写制度,病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,.,5,护理文书书写制度,护理文书书写应该使用中文和医学术语。 护理文书应当使用蓝黑笔书写。,.,6,跌倒评分,所有患者入院或转入，均应进行跌倒评估，对于65岁以上、意识不清

2、、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒高危因素的患者，启用跌倒护理单,.,7,跌倒危险因素,内在因素 年龄和年龄有关的生理变化 急慢性疾病 视力障碍 睡眠障碍 曾有跌倒病史,.,8,跌倒危险因素,内在因素 营养不良、虛弱无力、头晕 肢体功能障碍、关节疼痛、步态不稳 服用影响意识或活动的药物：如利尿剂、轻泻剂、止痛剂、镇静安眠药及心血管药等,.,9,跌倒危险因素,内在因素 姿势性低血压 意识、认知障碍(失去定向感、运动混乱) 活动因素：活动频繁（腹泻、尿频、夜尿）,.,10,跌 倒 评 分,对跌倒风险评估总分不低于45分的高危患者，首次评估后每天评估一次，并记录在护理记录单上 25-44

3、分每周评一次 总分不高于24分或住院期间未发生跌倒事件者，暂不需持续评估； 其他患者视具体情况进行评估，发生跌倒事件时，应重新评估并记录。,.,11,跌 倒 评 分,入院时对所有患者及家属进行预防知识教育，做好防范措施预防跌倒的发生。 对跌倒风险评估总分不低于45分者，每日进行跌倒风险评估，将患者列入交接班重点，班班交接。,.,12,症状评估项目,危险性 轻度24分；中度25-44分；高度45分。 45分每天评估1次；患者发生病情变化或口服会导致跌倒的药物，转科。跌倒后及时评估。,.,13,疼痛评分,主诉疼痛分级法（VAS）：0级-无， 1级-可忍受轻度疼痛，睡眠不受干扰 2级-不能忍受中度疼

4、痛，要求服止痛剂 睡眠受到干扰 3级-不可忍受的剧烈重度疼痛，被动体位 睡眠严重干扰，伴有植物神经功能紊乱，需要 用止痛剂,.,14,压疮风险评估,压 疮 预 测 风 险 量 表,Braden评估表 Norton评估表 Andersen评估表 Waterlow评估表,.,15,.,16,压疮评分,入院时已经发生压疮或估计压疮难以避免时，填写“难免压疮申报表”,.,17,Norton评估表,14分提示中度危险； 12分高度危险 急性病患者应在入院时进行评估，此后每48小时进行评估1次，或当患者病情变化时随时评估,.,18,Norton评估表,长期护理患者应在入院时评估，始后第一个月4周内每月评估

5、一次，之后每月评估一次，当患者发生病情变化时随时评估,.,19,Norton评估表,身体状况：目前的病情、健康状况、营养、组织完整性、皮肤和肌肉萎缩情况。 好 4病情稳定,一般情况良好,营养良 一般 3病情稳定,皮肤完整,营养中等 差 2病情不稳定,一般情况差 极差 1病情严重,.,20,精神状态：意识水平和定向力 思维敏捷 4定向力良好,认识周围事物 淡漠 3运动减少,定向力尚可,呼之有反应 不合逻辑 2有时有定向力障碍 反应迟钝 1完全无反应,Norton评估表,.,21,活动情况 可走动 4活动自如,不需帮助 扶助行走 3行走时需要扶助 能坐轮椅 2能下床,但仅能坐 卧床不起 1不能下床

6、,Norton评估表,.,22,灵活程度 运动自如 4能自行走动 轻度受限 3稍需要扶助 严重受限 2在协助下能活动 运动障碍 1完全不能活动,不能改变体位,Norton评估表,.,23,大小便失禁膀胱和直肠控制情况 无失禁 4膀胱和直肠完全自控 偶有失禁 312次/天 经常性尿失禁 236次/天 大小便均失禁 1大小便均失禁,Norton评估表,.,24,优点：简单、快速、易于使用，适用于老年病房。 缺点：太简单而正确性不足，压力、剪切力、摩擦力、营养状态未列入，其信效度较低。,Norton评估表优缺点,.,25,Braden评估表,评分内容 评分标准 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限

7、 非常受限 轻度受限 未受损害 潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常步行 移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 营养 非常差 可能不足 适当 良好 摩擦和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 总分:,.,26,判定标准,1518分： 轻度危险 1314分： 中度危险 1012分以下： 高度危险 9分以下： 极度危险,.,27,急性病病人：入院时进行评估,此后每48h评估1次或当病人病情发生变化时随时评估 长期护理的病人：入院时进行评估,此后第1个4周内每周评估1次,之后每月至每季度评估1次和当病人发生病情变化时随时评估,评估时间,.,28,优点：评估的内容和项目与老年人压疮