上海交大外科学阻黄PBL.ppt

1、阻塞性黄疸Obstructive Jaundice,瑞金医院普外科 瑞金医院外科教研室,邓 漾,胆道解剖,百年瑞金铸医魂,病 例,百年瑞金铸医魂,场景一,你是瑞金医院的一名急诊当班医生。今天你看急诊时，120急救车送来一名患者，姜先生，男性，91岁，右中上腹胀痛27h伴皮肤黄染，尿色加深，伴有呕吐。,百年瑞金铸医魂,讨论,针对姜先生的情况，请你整理主要的关键信息有哪些？ 根据他的病情，可能的原因有哪些？ 你还需要哪些信息来进一步明确或区别姜先生患病的原因？,百年瑞金铸医魂,场景一,当进一步询问姜先生时，了解到其腹痛向右肩背部放射，伴寒战、高热、恶心、呕吐，解过一次大便，大便颜色较浅。患者既往有

2、类似发作史。本次发病之前，姜先生有油腻饮食。,百年瑞金铸医魂,讨论,通过进一步的询问病史，有没有改变你对姜先生的诊断？ 试从解剖学角度分析姜先生黄疸的特点。 你还需要进一步做哪些相关的体格检查？,百年瑞金铸医魂,场景一,体格检查：体温38.5，脉率62次/分，血压160/104mmHg，呼吸26次/分，皮肤、巩膜黄染，心、肺无明显异常体征，右中上腹有压痛，无反跳痛、肌紧张，肝区叩痛（+），Murphy征（-）,肠鸣音减弱，移动性浊音(+)。,百年瑞金铸医魂,讨论,上述体检信息对于确定诊断有何帮助？ 以上体征能够用你的诊断来解释吗？ 你觉得还需要给他做哪些辅助检查吗？,百年瑞金铸医魂,场景二,血

3、常规：37.2109/L，中性92%， Hgb124g/L 肝功能：血清总胆红素118.5mol/L（正常值421mol/L） 血清直接总胆红素73.2mol/L 碱性磷酸酶144IU/L 血清白蛋白22g/L 血AMY：22U/dl（正常值40160 U/dl）,百年瑞金铸医魂,场景二,胸片提示：右侧胸腔少量积液 B超报告：胆囊增大，胆总管1.0cm，下段反射不清，胰腺气体反射，显示不清。 CT报告：胆囊炎，胆囊内未见结石，胆总管无明显扩张，胰腺萎缩，右侧胸腔少量积液。,百年瑞金铸医魂,CT,百年瑞金铸医魂,讨论,如何根据上述信息做出你的诊断? 其出现的各种检验、检查异常的病理生理机制是什么

4、? 你对姜先生将采取怎样的治疗措施?,百年瑞金铸医魂,场景二,姜先生入院后给予禁食、抗炎补液、胃肠减压、解痉镇痛等治疗，患者在治疗时再次出现寒战、高热，体温升至41，并出现血压下降，出现神志较淡漠的表现，经全科室讨论，决定先行ERCP术。,百年瑞金铸医魂,讨论,请说说以上治疗的理论依据？ 你如何对家属解释病情的进一步加重的原因？ 如果你的上级医生建议患者行ERCP，但患者家属对于巨额的医疗费用及手术风险存在顾虑，你将如何与他们沟通？,百年瑞金铸医魂,ERCP,百年瑞金铸医魂,场景二,患者急诊于表麻下行ERCP术。术中发现胆总管扩张，直径约12mm，胆总管内多枚结石，最大结石直径约1.3，行ES

5、T后无法取出结石，于胆总管内留置塑料支架后，引流出大量脓性胆汁。术后患者体温下降至37.8。血压恢复正常，神志恢复正常。,百年瑞金铸医魂,鼻胆管造影,百年瑞金铸医魂,ERCP造影,百年瑞金铸医魂,ERCP网篮取石,百年瑞金铸医魂,ERCP网篮取石,百年瑞金铸医魂,EST,百年瑞金铸医魂,ERCP气囊取石,百年瑞金铸医魂,讨论,你如何向家属解释ERCP术中未取出结石的情况及术后可能出现的并发症？ 术后你作为一位床位医生，应如何对患者进行术后观察？,百年瑞金铸医魂,场景三,患者于ERCP术后24小时，突然出现呕咖啡色液体，同时解黑便。血常规提示：Hgb80g/L，血压再度下降。,百年瑞金铸医魂,讨

6、论,患者此时出现了什么术后并发症? 血压下降的原因是什么，与先前的血压下降相比有什么不同原因？ 此时该如何处理？,百年瑞金铸医魂,场景三,患者经扩容、止血、制酸、降低门脉压力、保肝、营养支持等治疗后，患者于术后第3天，上消化道出血症状消失。血色素恢复至110 g/L。体温恢复正常。即将出院。,百年瑞金铸医魂,讨论,患者出院后饮食上应注意哪些? 出院前你对患者及家属有何医嘱？,百年瑞金铸医魂,定 义,定义：是由于血清内胆红素浓度增高（高胆红素血症），使巩膜、皮肤、体液和其他组织被染成黄色。 正常值：总胆红素1.717.1mol/L，超过34mol/L时，临床可发现黄疸。 隐形黄疸,百年瑞金铸医魂,分 类,解剖分类：肝前性，肝性及肝后性 治疗方法：内科性，外科性 病因发病学分类：溶血性，肝细胞性，胆汁淤积性（阻塞性），先天性非溶血性 溶血性黄疸：先天性溶血性贫血 （遗传性球形细胞红细胞增多症） 后天获得性溶血性贫血（异型输血后溶血） 肝细胞性黄疸：病毒性肝炎，败血症 胆汁淤积性黄疸：肝外阻塞性胆汁淤积，肝内阻塞性胆汁淤积，肝内胆汁淤积,百年瑞金铸医魂,分 类,先天性非溶血性黄疸： Gilbert综合症 Dubin-Johnson综合症 Roter综合症 Crigler-Najjar综合症,百年瑞金铸医魂,B超,百年瑞金铸医魂,