护理查房——急性髓系白血病.ppt

1、,护理查房-急性髓细胞白血病,病史回顾,相关知识,护理诊断及措施,健康教育,4,1,2,3,病史回顾,患者 女 俞静静 24岁 住院号 781328. 现病史：患者1月余无明显诱因下出现全身麻木，双下肢乏力症状，前往当地医院就诊，未明确病因，未经治疗后症状自行缓解。今年9月起，患者再次感觉全身麻木，偶有头晕，恶心感，遂于上海第六人民医院就诊，完善血常规、骨髓象等检查，考虑为“急性髓细胞白血病（AML-M2)”，后至我科就诊，期间给予两次化疗，化疗过程中继续给予护胃、护肝、碱化、抗感染（抗生素+抗真菌药物）等对症处理，因经济原因要求出院。现患者仍有发热，为进一步治疗入院。,病史回顾,既往史：患者

2、平素身体素质一般，否认高血压、糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、血吸虫、肺结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物过敏史，既往有红霉素、头孢类药物、青霉素类抗生素过敏史。,病史回顾,入院体征：T：36.6 P：98次/分 R:24次/分 BP：120/76mmHg 相关检查：1、骨髓象检查:原始细胞比例较高，占有核细胞的17%，提示急性非淋巴细胞白血病骨髓象。 2、AML预后相关基因突变：FLT/ITD基因突变、C-KIT D816V点突变、NPM1突变、CEBPA突变均为阴性。 3、白血病融合基因筛查：检测出相关融合基因，染色体未见明显异常。,病史回顾,病程记录 12月29日 择期复

3、查骨髓象评估化疗效果，予抗感染、输注血制品等支持治疗。 12月30日 患者自诉左侧视野有新月状缺失，视物模糊，有咽痛、咳嗽症状。查体:舌尖、舌面部位有陈旧性出血点，右侧第一磨牙牙龈处可见2个血泡，已破溃。医生查房后，需密切监测患者体温及肾功能，目前患者有咽部感染症状，需进行咽拭子培养。,病史回顾,12月31日 血常规示：红细胞，1.34*1012/L，血红蛋白，45g/L，血小板，15*109/L；为纠正贫血，予12月31日晩18点30给予输注B+机采红细胞2u，输注前给予非那根12.5mg，至21：20输注结束，整个输注过程顺利，患者无畏寒、发热等不适，予以记录。 01月01日 患者主诉夜间

4、发热，咳嗽咳痰，呼吸喘息，左眼视物模糊。医生指出：患者发热、呼吸喘息和轻度水肿，给予抗感染、缓解呼吸困难和补钾、利尿等对症治疗，继观。,病史回顾,01月01日 12月31日血常规提示：患者血小板计数较低，为预防重要脏器出血，于01月01 日20:56给予输注B+辐照血小板10u输注前给予非那根12.5mg，至01月01日21:55输注结束，整个输注过程顺利，患者无畏寒、发热等不适，予以记录。 01月02 日 患者主诉咳嗽、喘息，咽喉部有痰，难咳。医生指出：现患者呼吸困难，给予缓解呼吸道症状和祛痰治疗，同时心电监护，继观。,病史回顾,01月04日 血常规示:红细胞1.61*1012/L，血红蛋白

5、，52g/L，血小板，15*109/L,白细胞，0.6*109/L；现患者重度贫血，且患者体温36.9，为改善贫血，予01月04日15点30给予输注B+辐照红细胞2u，输注前给予非那根12.5mg，至18：06输注结束，整个输注过程顺利，患者无畏寒、发热等不适，予以记录。 01月06日 患者主诉咳嗽，无腹痛，无发热。医生指出：患者咽喉红肿，请五官科会诊，现给予抗感染治疗。,相关知识,定义 分类 病因 临床表现 实验室检查 常用药物治疗,相关知识定义,急性髓细胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML) 或急性非淋巴细胞白血病(ANLL)包括所有非淋巴细胞来源的急性白血

6、病。它是多能干细胞或已轻度分化的前体细胞核型发生突变所形成的一类疾病是造血系统的克隆性恶性疾病。,相关知识分类,急性髓细胞白血病微分化型(M0) 急性粒细胞白血病未分化型(M1) 急性粒细胞白血病部分分化型(M2) 急性早幼粒细胞白血病(M3) 急性粒-单核细胞白血病(M4) 急性单核细胞白血病(M5) 急性红白血病(M6) 急性巨核细胞白血病(M7),相关知识病因,病毒 C型RNA肿瘤病毒是某些动物患白血病的病因。 放射 电离辐射 化学因素 苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、烷化剂及细胞毒药物 遗传因素,相关知识临床表现,一、发热 发热为半数患者早期常见症状，可高热，也可低热，较高发热常说明有继

7、发感染。 二、出血 常见皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、口腔出血、子宫出血、眼底出血、颅内出血。 三、贫血 随病情发展进行性加重。 四、白血病细胞 浸润器官和组织的表现 1、骨骼和关节疼痛 2、肝、脾及淋巴结肿大 3、中枢神经系统白血病 4、其他部位,相关知识实验室检查,血象：多数病人白细胞计数增多，甚至可大于100*109/L，部分病人白细胞数正常或减少。 骨髓象：骨髓检查是诊断白血病的重要依据，多数骨髓增生明显活跃或极度活跃，主要是白血病原始细胞和幼稚细胞，正常粒系、红系细胞及巨核细胞系统均显著减少。 其他 ：免疫学检查 、尿酸浓度,相关知识治疗药物,护理诊断,P1:潜在并发症：颅内出血 与血小

8、板减少有关 P2:有感染的危险：与正常粒细胞减少有关 P3:电解质紊乱：低钾 与化疗药物使用，长期呕吐进食少有关 P4：特殊药物的使用：斯沃、两性霉素B、化疗药等药物的使用 P5：疼痛：与泵钾、长期打针有关,护理诊断,P6：体温过高：与感染有关 P7：营养失调：低于机体需要量 与代谢增加、高热、化疗及消化道反应有关 P8：焦虑：与病情严重难以治愈有关 P9：活动无耐力：与长期卧床，血红蛋白减少有关 P10:知识缺乏：缺乏白血病治疗及预防感染出血等方面的知识 P11：潜在并发症：化疗药物不良反应,护理措施,2012年12月31日11:20 P1:潜在并发症：颅内出血 与血小板减少有关 I1：绝对

9、卧床休息, 严密观察病情变化 I2：避免情绪激，剧烈咳嗽 I3：保持大便通畅，必要时遵医嘱使用缓泻剂 I4：监测血压，防治内出血，遵医嘱输注血小板和红细胞悬液 O：2013年01月08日 患者未出现颅内出血,护理措施,2012年12月31日11:20 P2:有感染的危险：与正常粒细胞减少有关 I1:病情观察，密切观测患者体温。 I2:预防感染： a、保持空气清新，注意保暖勿受凉，感冒者勿探视病人。 b、严格执行各项无菌操作。 c、予口腔护理bid,预防感染 d、保持皮肤清洁干燥，勤擦浴，及时更换床单，勤剪指甲，肌肉注射时局部严格消毒。 e、嘱患者多饮水，有助于体内毒素的排出。 f、正确使用抗生

10、素、化疗药物。 2012年12月31日9:00 O：患者未发生感染,护理措施,2012年12月31日 P3:电解质紊乱：低钾 与化疗药物使用，长期呕吐进食少有关 I1：严密监测血钾变化，动态监测生化指标。 I2：遵医嘱静脉补钾。 I3：静脉补充相应的电解质，记录24小时出入量。 I4：嘱患者多食含钾高的食物。 2012年1月8日 血钾：3.1mmo/L,护理措施,2012年12月31日 P4：特殊药物的使用：斯沃、两性霉素B、化疗药等药物的使用 I1：严格执行查对制度，注意用药剂量 I2：遵医嘱静正确给药，注意滴速，必要时使用输液泵。 I3：观察患者用药后效果。 2012年1月8日 O：遵医嘱

11、正确使用各种药物，未发生不良反应,护理措施,2013年1月1日10点 P5：疼痛：与泵钾、长期打针有关 I1：给予心理护理，教会各种转移注意力的方法。 I2：提高穿刺技术，尽量一次性成功。 I3：教会患者保护静脉的方法。 I4：将含钾的水的滴速调慢。 2013年1月1日11点 O：患者疼痛有所缓解,护理措施,2013 年1月1日8:00 P6：体温过高：与感染有关 I1：给予物理降温，温水擦浴，使用冰力降温贴。遵医嘱给予药物降温。 I2:监测生命体征，q4h测体温,温水擦浴半小时后复测体温并记录 I3：做好基础护理，及时擦干汗液以防受凉保持床单位清洁、干燥 I4： 口腔护理Bid，口唇干燥时可

12、用护唇膏 I5：多休息，必要时可吸氧，病房及时通风换气，嘱其注意保暖勿受凉 I6：补充营养和水分，给予清谈易消化饮食 2013 年1月1日 16:00 O：患者复测体温正常,护理措施,2013年12月31日 P7：营养失调：低于机体需要量 与代谢增加、高热、化疗及消化道反应有关 I1：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物 I2：定期评估病人营养状况，如体重，氮平 衡，血浆蛋白，血糖，血电解质等 I3：静脉补充液体，维持水、电解质平衡 2013年1月8日 O：患者营养状况较前改善,护理措施,2012年12月31日 P8：焦虑：与病情严重难以治愈有关 I1：评估和记录患者焦虑症状，识别问题来

13、源。 I2： 为病人提供安静舒适的环境 I3:与病人沟通，耐心细致的做好思想工作 I4：加强对疾病相关知识的宣教 2012年1月1日 O:病人对疾病有所了解，积极配合治疗,护理措施,2013年1月1日 P9：活动无耐力：与长期卧床，血红蛋白减少有关 I1：指导病人合理休息与活动，血小板和血红蛋白过低时绝对卧床休息，加强个人防护。 I2：床边备氧气。 I3：给予患者心理护理。 I4：指导患者补充高营养食物。 2013年1月8日 O：患者可进行适度活动,护理措施,2012年12月31日 P10:知识缺乏：缺乏白血病治疗及预防感染出血等方面的知识 I1：向病人介绍其疾病相关知识和预防出血感染相关知识 I2：给予病人心理护理，向患者介绍目前治疗护理关键，便于其配合我们治疗，增强患者信心 I3：给予患者饮食指导 2013年1月1日 O：患者了解其疾病相关知识。,护理措施,2012年12月31日 P11：潜在并发症：化疗药物不良反应 I1：输注化疗药物前后冲管。 I2：定期检查血象，了解化疗效果和骨髓抑制程度。出现骨髓抑制时需要加强贫血、感染、出血的预防、观察和护理，协助医生正确用药。 I3：观察病人的消化道反应，提供安静的进餐环境和营养食物，保持口腔清洁，增进食欲，必要时使用止吐药物。 2013年1月1日 O：患者无明显不良反应，食欲尚可,健