胆道内支架置入术(详解)

1、胆道支架植入术梗阻性黄疸可由多种原因引起，如胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移、肝转移、术后吻合口狭窄、胆管壁坏死、结石等。目前，主要的治疗方法有手术、介入治疗和内镜治疗。在许多情况下，由于大病灶侵犯外周血管，不适合根治性手术，或由于患者一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等混合性疾病，不适合手术等。他们选择在内窥镜下通过十二指肠乳头插入鼻胆管引流管或内支架以达到减黄的目的，但仍有一些患者因病变侵犯十二指肠乳头，或因无法忍受不舒适的手术体位和手术口而不能通过十二指肠进行手术。复杂胆管梗阻的引流有一定的局限性。引流导管容易在短时间内脱落。肝门部胆管梗阻和肝内病变引起的胆

2、管梗阻更适合经皮经肝胆管引流进行介入治疗。(1)指示1。不能手术的恶性胆道梗阻。2.经反复球囊扩张后，治疗无效的良性胆道梗阻(2)禁忌症与PTBD相同(3)自膨式支架是胆道支架的首选。胆道支架的选择(1)塑料支架塑料支架的常用材料包括聚四氟乙烯、聚乙烯、聚氨酯和聚四氟乙烯。塑料内管的优点：无需每天护理导管即可拔出外引流管，避免了放置外引流管带来的其他麻烦，易于拔出，再次堵塞时可更换内窥镜，比金属内支架便宜很多。对于术前减黄、术中胆道损伤和良性狭窄，放置这种内涵管是一种临时措施，当治疗达到目的时，可方便取出。塑料内管需要较大的外径来保证有效的引流内径，放置时需要12F以上的推力才能推动鞘管，因此

3、患者在手术过程中会有明显的疼痛和不适；支架的最大引流内径为3-4毫米，胆汁迅速沉积在管腔内，内管容易被胆汁泥、细胞碎片、结石等移位和堵塞。胆管炎并发塑料内管的发生率较高，发生率为20%-41%(文献复习):再阻塞率为6%-27%，支架移位率为3%-6%。由于放置路径的管腔太大，穿肝路径受到严重损伤，并且有许多并发症，所以通常将其放置在内窥镜下。一旦内管堵塞，可通过内窥镜或经皮肝穿取出，并重新植入新的内管或金属支架。(2)可膨胀金属支架：其共同特点是：放置路径直径小；(2)扩张力持久，支架埋在组织中不易脱落；与胆管壁接触面积小，周围胆汁不多，可被胆管上皮覆盖，感染率低；即使穿过肝内胆管分支、胆囊

4、管和胰管，留置也不会影响胆汁和胰液的分泌。可膨胀金属支架分为两类；自膨胀支架和球形支架常用于胆道。自膨胀金属支架放置在狭窄的地方后会自动膨胀。自扩张支架可被压缩至非常小的直径，安装在套管中，到达狭窄部分后释放，并通过其自身弹性扩张至原始直径。其内径可达8-12毫米，长度为4-12厘米。常用的有SMART、Memotherm、Luminexx和其他由镍合金切割而成的支架，以及由不锈钢丝编织而成的壁式支架。NiTi合金切割的自膨胀支架具有释放回缩率小、定位准确的优点；良好的径向支撑力；良好的透视和显影；良好的纵向柔韧性；磁共振兼容等优点，目前得到广泛应用。壁支架具有良好的纵向顺应性，可放置在扭曲的

5、胆道中，但其径向支撑不如NiTi合金切割支架，与磁共振成像不兼容。Wallstent最大的特点是释放后回缩率大，这给定位带来了一些困难。Wallstent的特殊释放系统在支架释放85%后仍能完全恢复，在一定程度上弥补了上述缺点。总之，放置壁支架需要操作者熟悉支架的特点并有一定的临床经验。Gianturco支架是另一种自膨胀金属内支架，由0.457毫米(0.018英寸)的不锈钢丝折叠成“Z”形，装入预定直径的管子中。两端用不锈钢套管连接，并用银焊或点焊固定。由于灵活性差，目前很少使用。(4)术前准备1。准备术中镇痛，并应用硬膜外麻醉或全身麻醉。2.术前30分钟肌肉注射硫酸阿托品0.5毫克。(5)

6、、操作方法1.肝外胆道阻塞：a、通过PTBD引流管造影确定支架长度，通常采用直径10毫米的支架，并尽可能将近端放置在肝门处。超硬交换导丝穿过狭窄段进入十二指肠。c、在长护套的引导下，将支架准确定位后放置。重新插入PTBD引流导管，并通过血管造影术确认效果。2.肝门部胆道阻塞有必要将胆管支架同时插入到左和右肝内胆管中，并且可以使用并排或端对侧的方法同时去除左和右肝内胆管的阻塞注意：对于胆总管壶腹以下的梗阻，支架远端不应超过肝、胰壶腹括约肌，以保持肝、胰壶腹括约肌的生理功能，减少感染的机会。壶腹和胰头肿瘤引起梗阻，支架远端应穿过狭窄断面。一个支架不能完全覆盖狭窄的部分，所以可以放置第二个支架，两个

7、支架应该稍微重叠。肝门梗阻，累及左右肝管，需要分别从左右肝管建立穿刺通道。第一个支架从右肝管置入总肝管内，然后从左入路通过网片将导丝送入十二指肠，用球囊扩张网片，第二个支架从左肝管置入，其前端通过网片位于总胆管内。这种放置方法被称为“Y”型植入，或者两个支架可以从右侧并排放置，而不需要穿过支架网。或者从右肝管到左肝管，再从右肝管到总胆管，这叫“T”形植入。同时建立内外引流，便于观察胆道引流物的特性。如果支架通过引流管通畅，可考虑夹住引流管并保持观察，一般在2-3周内拔出引流管。(5)术后卧床休息的处理；抗生素治疗；在2周的造影复查后，如果造影剂通过狭窄部位，则PTBD导管被成功取出。(6)功效

8、手术成功率接近100%，没有不同支架长期开放率的对比研究。对于恶性胆管狭窄，化疗有助于维持支架的长期开放率。胆道支架常见问题1.如何居介入治疗的引入可以缩短手术时间，减少年老体弱患者的创伤。应选择单胆汁外引流。肝内胆管多发性梗阻可用两个引流分支治疗。当胆管发炎时，不建议立即植入金属支架。3.多分支排水的时机肝内胆管出现多处梗阻，原则上进行多次引流。但根据患者的承受能力，可先选择1-2次穿刺引流，待病情稳定后再进行多次引流。通常，导管放置一周后进行引流。4.经胆道活检的时机不能手术切除的胆管癌往往难以获得病理诊断依据。经皮肝穿胆道活检是一种重要的检查方法，高龄重症患者首次胆道引流时应避免使用。患

9、者接受引流后，病情缓解后可以再次进行活检，同时植入金属支架。5.在什么情况下应该在胆管中放置金属支架？一般来说，支架植入术对于肝外胆管梗阻和肝门部胆管梗阻是可行的。一般认为支架越多，再狭窄发生得越早。避免放置超过3个支架。6.引流管不畅的处理当外引流管不通畅时，患者可能会出现发热和黄疸。如果排水已进行4周以上，考虑更换排水管。如果时间短，可用空针吸取引流管。如果不起作用，可用抗生素盐水(敏感抗生素或庆大霉素等)冲洗导管。)，术后可能出现菌血症。7.引流后腹痛的原因及治疗。常见的原因是内外胆管引流管刺激Oddis括约肌而引起痉挛。肿瘤侵犯腹腔神经丛，胆汁泄漏导致局部腹膜炎。偶尔的局部感染会导致脓

10、肿，白细胞增多和菌血症的病例通常会并发胆管感染。8.胰腺炎的治疗胰腺炎是PTBD内外引流最常见的并发症之一，但大多数为轻度水肿性胰腺炎，伴有胰腺淀粉酶的短暂升高。腹痛或背痛可能导致恶性呕吐。可以给予禁食、止痛剂、抗生素和善得定。患者通常在2-5天内恢复正常，有些病例病程较长。应做腹部CT检查胰腺是否有渗出和水肿，必要时可进行胃肠减压。原因不明，主要与引流管对壶腹的刺激有关。在某些情况下，内外引流应改为简单的外引流，以避免持续刺激壶腹。如有必要，请咨询内外外科医生以获得治疗建议。9.何时更换引流导管及更换技术问题置放引流管后，由于胆汁中的碎屑、坏死的上皮组织、感染的脓液等杂质，引流管经常堵塞，引

11、流效果下降，出现黄疸和胆道感染。引流管的更换通常在2-4个月内进行。更换时，由于旧引流导管的固定螺纹不易打开，很难将旧引流导管拔出，因此在插入导丝前应先将导管剪断，然后再进行更换。10.支架内再狭窄胆道支架植入后，肿瘤生长，粘膜炎水肿，胆汁中残留杂质，坏死组织等。可能导致支架堵塞。当并发胆道炎症时，不宜立即放置胆道支架。应先进行胆汁引流，控制感染后再进行支架植入，否则支架植入后短时间内可能会发生再狭窄。为防止肿瘤生长或胆管内皮增生引起支架狭窄，支架植入后黄疸消退至血清总胆红素4mg/dl(70mol/L)，并尽可能采用肿瘤特异性治疗：局部调强放疗或介入灌注化疗。抑制肿瘤生长和内皮细胞增殖。11

12、.胆汁引流出血的治疗胆汁引流液为血胆汁或全血，少量血胆汁观察后可自动停止。大量血液流出表明出血活跃，这可能是由肿瘤组织出血或穿刺出血引起的。除了用止血药如雷普替来止血一般来说，放、化疗不适合高胆红素血症。当出现梗阻性黄疸时，应立即采取相应措施降低黄疸。PTBD是一种常用的减少黄疸的技术。经皮胆管引流、内外引流和内置金属支架引流是有效的引流方法。引流后24小时内，患者皮肤瘙痒明显减轻。黄疸逐渐消退。然而，由于不同的梗阻情况，黄疸以不同的速度消退。我们的经验认为，黄疸消退的速度与许多因素有关，黄疸持续时间越长，黄疸消退的速度越慢；年龄越大，黄阅速度越慢，高位梗阻的黄变率比低位梗阻慢，胆管感染的黄变

13、率也越慢。肝功能差的人发黄的速度慢；由于肝内疾病，黄疸慢慢减轻。一般认为黄疸消退至4mg/dl，治疗肿瘤是可行的。局部治疗比全身化疗更有意义。局部治疗主要采用调强放疗和局部灌注化疗。支架植入后，近距离放射治疗可以取得更好的疗效，主要目的是抑制肿瘤的局部生长速度。延迟支架的打开时间。由于引流管不能耐受放疗，放疗后应更换引流管以防止老化和骨折。13.老年黄疸患者介入治疗的风险梗阻性黄疸需要干预以减少黄疸，并且通常没有年龄限制。然而，我们应该特别小心70岁以上的老年病人。在工作初期，70岁以上的老年人存在免疫力差、代偿能力弱等因素，介入治疗后住院死亡率高达24%。因此，术前患者病情的纠正、麻醉方法的

14、选择、术后并发症的及时处理、尽可能简化介入治疗的基本原则以及强有力的支持治疗是降低并发症和死亡率的根本保证。14.胆管支架应用的原则和潜在问题同一患者的胆道支架不应超过3个，支架越多，再狭窄越早出现。支架内再狭窄通常发生在术后半年左右。多个支架可以延长再狭窄时间。胆管炎症急性期不应使用金属支架。放置支架前应进行引流以控制感染。金属支架放置后不能移动或拉出。支架狭窄后通常可以重新放置支架。跨壶腹放置支架时，应注意胰腺炎的发生，术后禁食，6小时后采血检测血清淀粉酶。如果它升高了，就应该进行相应的处理。十二指肠液回流到胆管，增加了胆道感染的机会。支架再狭窄时胆汁引流不畅可能会出现发热和黄疸。如有必要，应使用抗生素并再次进行PTBD引流。15.良性胆道梗阻的治疗原则良性胆道梗阻应以引流、球囊扩张和带引流管的胆道成形术为主(1)对于硬化性胆管炎，首先进行球囊扩张，然后用引流管进行胆道成形。所谓带引流管的胆道成形术，每月一次将引流管从8F换成10、12和14F，最后取出引流管。(2)球形增大是外伤或手术引起局部狭窄的主要原因。(3)引流是化脓性胆管或胆囊炎的主要方法。对于先天性胆总管囊肿，手术是主要方法，对于化脓的患者，引流是主要方法。16.恶性胆道梗阻的治疗原则。恶性胆道梗阻应在球囊扩张