抗菌药物合理使用-骨科 (2).ppt

1、骨科抗菌药物合理使用,PK与PD,药代动力学（pharmacokinetics，PK），系应用动力学的原理与数学处理方法，定量地描述药物通过各种途径进入体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程的动态变化规律。C-T关系。 药效学（pharmacodynamics，PD）研究药理作用的强度变化过程，C-E关系。,主要内容,简介抗菌药物根据PK/PD 的分类 简介-内酰胺类抗菌药物 抗菌药物手术预防应用指导原则 抗菌药物分级管理制度,细菌与抗生素短时间内接触后，将残留的抗生素清除后，细菌生长仍受到抑制。,抗菌药物的PK/PD分类,根据PK/PD的特性，可将抗菌药物分为三大类,一、浓度依赖性抗菌药物（具有

2、长PAE）,药物抗菌活性随药物浓度增加而增加 临床用药目的 抗菌药物Cmax/MIC 10或AUC24/MIC125,获得高血清药物浓度 意义 提高抗菌活性，降低耐药性，降低药物毒性 这类药物包括 氨基糖苷类1,2、喹诺酮类 1.Ali MZ, Goetz MB. Clin Infect Dis 1997; 24: 796809. 2.Hatala R, et al. Clin Infect Dis1997; 24: 81015.,Moore et al, J Infect Dis 149: 443, 1984,Aminoglycoside Pharmacodynamics in Vivo,二

3、、时间依赖性抗菌药物（无PAE）,抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，与抗菌药物浓度维持MIC之上的时间有关，即当药物浓度达到较高水平后，在增加药物浓度，并不能增加杀菌作用。 临床用药目的 T MIC 40%-50%，增加给药次数 这类药物包括 -内酰胺类：如青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类,Time above MIC (%),Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 25:213217,Mortality of animals infected with pneumococci was 100% when TMIC = or less than 20%

4、； Survival was 90% - 100% when TMIC exceeded 40%-50%,三、时间依赖性抗菌药物（具有中PAE）,临床用药目的 抗菌药物AUC24/MIC125，增加给药量 这类药物包括 恶唑烷酮类（利奈唑胺）、糖肽类（万古霉素）、克林霉素和阿奇霉素,Time kill curves for Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 with exposure to tobramycin, ciprofloxacin, and ticarcillin at concentrations from one fourth to 64 tim

5、es the minimum inhibitory concentration. ( Craig WA, Ebert SC. Killing and regrowth of bacteria in vitro: A review. Scand J Infect Dis. 1991;74:6370.),-内酰胺类,天然青霉素(如青霉素G)耐酶青霉素(甲氧西林、氯唑西林)广谱青霉素(氨基青霉素类：哌拉西林、美洛西林)第一代(头孢唑啉、头孢硫脒、头孢氨苄、头孢羟氨苄、 头孢拉定、头孢噻吩、头孢替唑)第二代(头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯)第三代(头孢曲松、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢噻肟、 头孢

6、克肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢地尼、头孢他美酯)第四代(头孢吡肟)-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦)单环类(氨曲南)头霉素类(头孢米诺、头孢美唑、头孢西丁)碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、厄他培南、 帕尼培南、比阿培南)头孢烯类(拉氧头孢),注射用头孢菌素分代比较,第三代头孢菌素抗菌谱比较（1）,: 通常临床有效或敏感率超过60%; : 缺乏临床试验或30%60%敏感; 0: 临床无效或敏感菌少于30%; 空白=尚无资料,第三代头孢菌素抗菌谱比较（2）,: 通常临床有效或敏感率超过60%; : 缺乏临床试验或30%60%敏感; 0: 临床无效或敏感菌少于30%; 空白=尚无资料,肾功能不全个体化给药,

7、血清肌酐与肌酐清除率,CLcr(ml/min)=（140-年龄）*体重（kg） 0.818*血清肌酐值（mol/L） 女性*0.85,肾功能减退者不需调整剂量的抗菌药物,哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、大环内酯类、克林霉素、甲硝唑、氯霉素,抗菌药物治疗指导原则,以严格控制类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。骨科手术多为类切口，如果无基础疾病，年龄小于70岁，手术时间短，出血量少，无植入物如取内固定物、微创椎间盘关节镜等，围手术期无需使用抗菌药预防。预防使用抗菌药物比例应5%，仅在下列情况下考虑预防用药。,抗菌药物治疗指导原则,1.手术范围大，持续时间超过该类手术的特定

8、时间或一般手术持续时间超过2小时，污染机会多。 2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将会造成严重后果者，如大血管手术等。 3.异物植入术，如人工材料修补术、异物植入术等。 4.有感染高危因素者，如高龄，患糖尿病、恶性肿瘤，免疫功能缺陷或低下、营养不良的病人等。,抗菌药物治疗指导原则,1.术前0.5-2小时内，或麻醉诱导开始时首次给药； 2.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂（除头孢曲松）； 3.I类切口手术：总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h。 Bratzler et al.CID,2004:38 :1706,The association betw

9、een the timing of administration of prophylaxis and the incidence of surgical site infection (SSI) following total hip arthroplasty van Kasteren,et al.Clin Infect Dis.,2007,44 (7): 921-927,骨科手术预防应用推荐的抗菌药物,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实

10、现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。,预防应用抗菌药物,1. I类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。,3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,0.6g，iv，bid 浓度6mg/ml 滴注时间,滴注速度，浓度； 防止“红人综合症”,American Academy of Orthopaedic Surgeons recommended guidelines for antibiotic prophylaxis for total joint arthroplasty,抗菌药物预防应用的常见误区,抗菌谱覆盖面越广越好